Trẻ sốt không rõ nguyên nhân phải làm sao?

Sốt cấp tính

Hầu hết các đợt sốt cấp tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ đều do nguyên nhân nhiễm trùng. Phổ biến nhất là

• Nhiễm trùng đường hô hấp hoặc đường tiêu hóa do vi rút (các nguyên nhân thông thường nhất)

• Một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp (viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu)

Tuy nhiên, các nguyên nhân nhiễm trùng có thể gây ra sốt cấp tính khác nhau tùy theo độ tuổi của trẻ. Trẻ sơ sinh (< 28 ngày) được coi là suy giảm miễn dịch chức năng bởi vì chúng thường không có khả năng khư trú ổ nhiễm khuẩn tại chỗ, và kết quả là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng thường gây nên bởi các vi khuẩn lây nhiễm trong thời kỳ chu sinh. Các nguyên nhân nhiễm khuẩn chu sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh là Streptococci nhóm B, Escherichia coli (và các vi khuẩn gram âm đường ruột khác), Listeria monocytogenes Nhiễm Listeria ở trẻ sơ sinh Nhiễm Listeria là tình trạng nhiễm trùng mắc phải của trẻ sơ sinh qua nhau thai hoặc trong cuộc đẻ hoặc sau sinh. Triệu chứng là nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán bằng cấy bệnh phẩm của mẹ và trẻ... đọc thêm , Nhiễm Herpes Simplex (HSV) ở trẻ sơ sinh Nhiễm virus herpes simplex sơ sinh thường lây truyền trong cuộc đẻ. Dấu hiệu điển hình với tổn thương mụn phỏng vỡ mủ có thể khu trú hoặc tan tỏa các cơ quan. Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy vi rút... đọc thêm

Hầu hết trẻ em sốt từ 1 tháng đến 2 tuổi thường không xác định được ổ nhiễm trùnng khi thăm khám (sốt mà không có nguyên nhân Vãng khuẩn huyết ẩn và sốt không rõ căn nguyên ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Vãng khuẩn huyết ẩn là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu trẻ nhỏ không có biểu hiện ổ nhiễm trùng rõ ràng và trông thể trạng tốt Chẩn đoán là do nuôi cấy máu và loại trừ nhiễm trùng cục bộ... đọc thêm [FWS]) bệnh do virus thường tự giới hạn. Tuy nhiên, một số nhỏ (< 1% trong kỷ nguyên vắc xin sau liên hợp) bệnh nhân nhiễm khuẩn sớm với bệnh cảnh nhiễm trùng nặng (ví dụ, viêm màng não do vi khuẩn). Do đó, mối quan tâm chính ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân là liệu có phải tình trạng vãng khuẩn máu ẩn Vãng khuẩn huyết ẩn và sốt không rõ căn nguyên ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Vãng khuẩn huyết ẩn là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu trẻ nhỏ không có biểu hiện ổ nhiễm trùng rõ ràng và trông thể trạng tốt Chẩn đoán là do nuôi cấy máu và loại trừ nhiễm trùng cục bộ... đọc thêm (vi khuẩn gây bệnh trong máu mà không có triệu chứng hay dấu hiệu khi thăm khám). Các vi khuẩn thông thường nhất hay gây nhiễm vãng khuẩn máu là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Việc sử dụng rộng rãi các loại vắc xin chống lại cả hai loại vi khuẩn này đã giúp cho tình trạng vãng khuẩn máu trở nên ít gặp hơn.

Các nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây sốt cấp tính bao gồm bệnh Kawasaki Bệnh Kawasaki (KD) Bệnh Kawasaki là một tình trạng viêm mạch, đôi khi liên quan đến động mạch vành, có xu hướng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ em từ 1 tuổi đến 8 tuổi. Nó được đặc trưng bởi sốt kéo dài, phát ban... đọc thêm

Sốt cấp tính tái phát và định kỳ

Sốt tái phát hoặc sốt định kỳ là các đợt sốt xen kẽ với thời kỳ nhiệt độ hoàn toàn bình thường ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em

Sốt mạn tính

Sốt xảy ra hàng ngày ≥ 2 tuần và cấy tìm nguyên nhân và các thăm dò khác đều không cho kết quả chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân Sốt không rõ nguồn gốc (FUO) Sốt không rõ nguyên nhân khi nhiệt độ cơ thể ≥ 38,3° C (101 ° F) đo tại trực tràng, không phải do bệnh thoáng qua và tự hạn khỏi, bệnh nhanh chóng gây tử vong hoặc rối loạn với các triệu chứng... đọc thêm (FUO).

Các nguyên nhân tiềm ẩn ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em

Bảng

Lịch sử

Bệnh sử của các bệnh hiện nay cần chú ý đến mức độ và thời gian sốt, phương pháp đo nhiệt độ, liều lượng và tần suất dùng thuốc hạ sốt (nếu có). Các triệu chứng liên quan quan trọng tiên đoán tình trạng nặng của bệnh như chán ăn, kích thích, li bì, và thay đổi cách khóc (ví dụ thời gian, tính chất). Các triệu chứng liên quan có thể giả định nguyên nhân bao gồm nôn, tiêu chảy (bao gồm cả máu hoặc nhầy trong phân), ho, khó thở, đau khớp hoặc đi lệch một bên, nước tiểu có mùi hôi hoặc nặng mùi. Tiền sử dùng thuốc nên được lưu ý để cảnh báo về sốt do thuốc gây ra.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng cần được xác định. Ở trẻ sơ sinh, các yếu tố này bao gồm non tháng, vỡ ối kéo dài, mẹ sốt, và các xét nghiệm trước sinh dương tính (thường đối với nhiễm liên khuẩn nhóm B, nhiễm cytomegalovirus, hoặc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục). Đối với tất cả trẻ em, các yếu tố nguy cơ bao gồm mới tiếp xúc với tình trạng nhiễm trùng (bao gồm cả gia đình và người chăm sóc), các thiết bị y tế đặt trong cơ thể (ví dụ: ống thông, dẫn lưu não thất ổ bụng), phẫu thuật gần đây, tiếp xúc với các chất khi đi du lịch và môi trường (ví dụ như ở các vùng có dịch bệnh, sốt mò, muỗi, mèo, vật sống ở đồng ruột, hoặc bò sát), và những bị nghi ngờ hoặc mắc suy giảm miễn dịch.

Rà soát hệ thống cần lưu ý các triệu chứng gợi ý nguyên nhân có thể, bao gồm chaỷ mũi và nghẹt mũi (nhiễm khuẩn hô hấp trên do vi rút), đau đầu (viêm xoang, bệnh Lyme, viêm màng não), đau tai hoặc thức giấc vào ban đêm với các dấu hiệu khó chịu (viêm tai giữa), ho hoặc khò khè (viêm phổi, viêm tiểu phế quản), đau bụng (viêm phổi, viêm họng do liên cầu, viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường tiểu, áp xe bụng), đau lưng (viêm thận bể thận), và bất cứ tiền sử nào của sưng hoặc đỏ khớp (bệnh Lyme, cốt tủy viêm). Có tiền sử nhiễm trùng lặp lại (suy giảm miễn dịch) hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh mãn tính, như chậm tăng cân hoặc sút cân (lao, ung thư). Một số triệu chứng có thể giúp đánh giá trực tiếp các nguyên nhân không nhiễm trùng; chúng bao gồm hồi hộp đánh trống ngực, đổ mồ hôi, và không dung nạp nhiệt (hội chứng cường giáp) và các triệu chứng tái phát hoặc quay vòng (thấp khớp, viêm hoặc rối loạn có tính di truyền).

Tiền sử y khoa cần lưu ý đến các đợt sốt hoặc nhiễm trùng trước đây và các yếu tố cơ địa có liên quan đến nhiễm trùng (ví dụ bệnh tim bẩm sinh, thiếu máu hồng cầu hình liềm, ung thư, suy giảm miễn dịch). Tiền sử gia đình về các bệnh tự miễn hoặc các bệnh có tính chất di truyền (ví dụ, rối loạn chức không tự chủ có tính chất gia đình, sốt Địa Trung Hả có tính chất gia đình). Tiền sử tiêm vắc xin cần được xem xét để xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng mà có thể phòng ngừa bằng văcxin.

Khám thực thể

Khám các dấu hiệu sống, lưu ý các bất thường về nhiệt độ và nhịp thở. Trẻ ốm đến khám bệnh, nên đo huyết áp. Nhiệt độ nên đo ở trực tràng ở trẻ nhũ nhi thường cho kết quả chính xác. Bất kỳ trẻ nào bị ho, thở nhanh, hoặc co kéo cơ hô hấp cần đo bão hòa oxy.

Quan sát toàn diện trẻ và các đáp ứng khi khám là rất quan trọng. Một trẻ sốt mà quá tuân thủ hoặc mệt nhiều thường được quan tâm nhiều hơn trẻ không hợp tác. Tuy nhiên, khi trẻ kích thích hoặc khó hạ nhiệt độ cũng là vấn đề đáng quan tâm. Trẻ sốt thường trông rất mệt, đặc biệt khi nhiệt độ hạ xuống, đòi hỏi sự quan tâm hơn, đánh giá kỹ hơn và tiếp tục giám sát. Tuy nhiên, trẻ em có vẻ thoải mái hơn sau khi dùng thuốc hạ sốt không phải là trẻ luôn ở tình trạng nhẹ.

Cần khám lâm sàng để tìm ra các dấu hiệu chỉ ra nguyên nhân gây sốt ( xem Bảng: Khám trẻ trẻ sốt Khám trẻ trẻ sốt

Bảng

Các dấu hiệu cảnh báo

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Tuổi < 1 tháng

• Lì bì, thờ ơ, hoặc tìh trạng nhiễm độc

• Suy hô hấp

• Đốm hoặc ban xuất huyết

• Không hòa đồng

Giải thích các dấu hiệu

Mặc dù bệnh nghiêm trọng không phải lúc nào cũng gây sốt cao và nhiều cơn sốt cao là sốt virut có khả năng tự giới hạn, nhiệt độ ≥ 39° C ở trẻ em < 36 tháng là yếu tố nguy cơ cao bị nhiễm trùng nghiêm trọng.

Các dấu hiệu sống khác cũng rất quan trọng. Hạ huyết áp làm tăng nguy cơ về tình trạng giảm thể tích máu, nhiễm khuẩn huyết, hoặc rối loạn chức năng cơ tim. Nhịp tim nhanh khi không có hạ huyết áp có thể là do sốt (tăng 10 đến 20 lần/phút đối với tăng mỗi độ trên người bình thường) hoặc giảm thể tích máu. Nhịp thở tăng có thể là phản ứng đáp ứng với sốt, chỉ ra nguồn gốc gây bệnh từ hô hấp, hoặc là thở bù của hệ hô hấp cho tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.

Sốt cấp l hầu hết do nhiễm khuẩn, và trong số này, hầu hết là virus. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ giúp chẩn đoán ở trẻ em > 36 tháng tuổi có thể trạng tốt và không nhiễm độc. Thông thường, trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp do virut (mới tiếp xúc, chảy mũi, thở khò khè, ho) hoặc các bệnh về đường tiêu hóa (mới tiếp xúc, tiêu chảy, và nôn). Các dấu hiệu n khác cũng gợi ý các nguyên nhân đặc hiệu ( xem Bảng: Khám trẻ trẻ sốt Khám trẻ trẻ sốt

Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh và trẻ < 36 tháng, khả năng vãng khuẩn huyết ẩn Vãng khuẩn huyết ẩn và sốt không rõ căn nguyên ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Vãng khuẩn huyết ẩn là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu trẻ nhỏ không có biểu hiện ổ nhiễm trùng rõ ràng và trông thể trạng tốt Chẩn đoán là do nuôi cấy máu và loại trừ nhiễm trùng cục bộ... đọc thêm , cộng với sự vắng mặt thường xuyên của các dấu hiệu khu trú ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị nhiễm trùng do vi khuẩn nặng, đòi hỏi cách tiếp cận khác. Đánh giá khác nhau theo nhóm tuổi. Các thể loại chấp nhận được là trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày), trẻ nhỏ (từ 1 đến 3 tháng), và trẻ lớn hơn và trẻ lớn (từ 3 đến 36 tháng). Bất kể các dấu hiệu lâm sàng, trẻ sơ sinh có sốt đòi hỏi phải đến bệnh viện ngay và xét nghiệm để loại trừ tình trạng nhiễm trùng nguy hiểm. Trẻ nhỏ có thể cần phải nằm viện tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm và khả năng chúng sẽ được theo dõi tiếp.

Sốt tái phát hoặc sốt chu kỳ và sốt mạn tính (Không rõ nguyên nhân Sốt không rõ nguồn gốc (FUO) Sốt không rõ nguyên nhân khi nhiệt độ cơ thể ≥ 38,3° C (101 ° F) đo tại trực tràng, không phải do bệnh thoáng qua và tự hạn khỏi, bệnh nhanh chóng gây tử vong hoặc rối loạn với các triệu chứng... đọc thêm ) đòi hỏi cao nghi ngờ các nguyên nhân tiềm tàng. Tuy nhiên, một số dấu hiệu có thể gợi ý rối loạn: viêm loét miệng, viêm họng và viêm hạch ị Hội chứng PFAPA Hội chứng PFAPA PFAPA (sốt chu kỳ với viêm loét miệng, viêm họng và viêm hạch) là hội chứng sốt chu kỳ thường biểu hiện ở độ tuổi từ 2 tuổi đến 5 tuổi; được đặc trưng bởi các đợt sốt kéo dài từ 3 đến 6 ngày... đọc thêm ); nhức đầu không liên tục với sổ mũi hoặc tắc mũi (viêm xoang Viêm xoang Viêm xoang là viêm các xoang cạnh mũi do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc nấm hoặc phản ứng dị ứng. Triệu chứng bao gồm ngạt mũi, chảy mũi mủ, và đau mặt hoặc nặng vùng mặt; đôi khi đau đầu, đau nhức... đọc thêm

Bệnh lao (TB) Bệnh lao (TB) là bệnh nhiễm trùng mycobacterial tiến triển mãn tính, thường có thời gian tiềm tàng sau nhiễm trùng ban đầu. Lao thường ảnh hưởng đến phổi. Triệu chứng bao gồm ho có đờm, sốt... đọc thêm

Xét nghiệm dành cho sốt cấp tính

Xét nghiệm phụ thuộc vào tuổi, trẻ sốt cấp tính hay mạn tính.

Đối với sốt cấp tính, kiểm tra nguyên nhân nhiễm khuẩn theo tuổi. Thông thường, trẻ < 36 tháng tuổi, kể cả khi không bị ốm nặng và tìm thấy nguồn gốc gây sốt (ví dụ viêm tai giữa), vẫn cần phải tìm kỹ để loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng (ví dụ viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). Trong nhóm tuổi này, theo dõi sớm (qua điện thoại và/hoặc bệnh nhân ngoại trú) rất quan trọng để quản lý bệnh nhân tại nhà.

Tất cả trẻ em sốt < 1 tháng cần làm xét nghiệm số lượng bạch cầu máu với các thành phần tế bào riêng biệt, cấy máu, xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu (lấy nước tiểu qua sonde, không phải bằng dán túi) và đánh giá dịch não tủy (CSF) với nuôi cấy và xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) theo loại nguyên nhân (ví dụ, herpes simplex, enterovirus) như đã chỉ ra là yếu tố nguy cơ trong bệnh sử. Chụp X-quang phổi được thực hiện ở trẻ sơ sinh có biểu hiện hô hấp. Phân được gửi để nuôi cấy hoặc xét nghiệm PCR ruột ở trẻ sơ sinh bị tiêu chảy. Trẻ sơ sinh phải nhập viện và được tiêm thuốc kháng sinh tĩnh mạch theo kinh nghiệm bao phủ hầu hết nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh (ví dụ sử dụng ampicillin và gentamicin hoặc ampicillin và cefotaxime); kháng sinh được sử dụng tiếp tục cho đến khi cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy trở về âm tính trong 48 giờ. Acyclovir cũng nên được dùng nếu trẻ sơ sinh mệt,có phỏng nước ở da và niêm mạc, khởi phát bệnh vào khoảng 2 tuần tuổi, mẹ có tiền sử nhiễm vi rút herpes sinh dục (HSV), hoặc co giật; acyclovir được ngưng nếu kết quả xét nghiệm PCR HSV dịch não tủy là âm tính.

Trẻ em bị sốt từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi cần có một cách tiếp cận khác, cách tiếp cận này đã phát triển trong vài thập kỷ qua vì số lượng trẻ em trong độ tuổi này bị nhiễm trùng do vi khuẩn nghiêm trọng tiềm ẩn đã giảm rõ rệt nhờ chủng ngừa định kỳ chống lại H. influenzae týp b và S. pneumoniae. Các bác sĩ lâm sàng dù sao cũng phải duy trì cảnh giác vì mặc dù các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng đã được giảm bớt, nhưng chúng vẫn chưa được loại bỏ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng chọn theo dõi mà không cần điều trị hoặc gửi về nhà dưới sự theo dõi của cha mẹ cần phải chắc chắn hơn về tình trạng ít nguy cơ của đứa trẻ đó so với đứa trẻ được xét nghiệm, nhập viện và điều trị.

Trẻ sơ sinh trong nhóm 29 đến 90 ngày tuổi này được chẩn đoán phân biệt dựa trên

• Nhiệt độ

• Biểu hiện lâm sàng

• Kết quả xét nghiệm

Thông thường, tất cả trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi và trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi có biểu hiện ốm yếu hoặc có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng (ví dụ: dị tật bẩm sinh đáng kể, sinh non, phụ thuộc vào công nghệ, chưa được tiêm chủng) nên có số lượng bạch cầu với công thức bạch cầu đếm thủ công, cấy máu, phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu (thu được bằng cách đặt ống thông, không phải bằng túi đựng bên ngoài), và chọc dịch não tủy có đánh giá dịch não tủy, bao gồm cả nuôi cấy. Chụp X-quang ngực được thực hiện ở những người có biểu hiện hô hấp, và phân được gửi để cấy phân hoặc xét nghiệm phân PCR ruột ở những người bị tiêu chảy. Một số chuyên gia có thể trì hoãn số lượng bạch cầu và cấy máu ở trẻ sơ sinh sốt xuất hiện tốt từ 61 đến 90 ngày tuổi mà không có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng trong khi chờ kết quả phân tích nước tiểu. Chọc dịch não tủy có thể được hoãn lại ở trẻ từ 61 đến 90 ngày tuổi, những trẻ có biểu hiện tốt, nhiệt độ trực tràng < 38,5°C, phân tích nước tiểu bình thường và số lượng bạch cầu bình thường (5.000 đến 15.000/mcL [5 đến 15 × 109/L]) nếu được thực hiện, và những người có người chăm sóc hiểu biết, phương tiện vận chuyển đáng tin cậy và cơ chế theo dõi tốt; một số chuyên gia cũng hoãn xét nghiệm dịch não tủy ở những trẻ từ 29 đến 60 ngày tuổi có biểu hiện tốt tương tự, mặc dù không có hướng dẫn chắc chắn về xét nghiệm cần thiết tối thiểu ở nhóm tuổi này.

Trẻ sơ sinh từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi bị nhiễm vi rút hợp bào hô hấp (RSV) hoặc cúm đã được ghi nhận có nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng giảm rõ rệt, một số chuyên gia tin rằng cho phép sửa đổi các khuyến cáo trên. Trẻ sơ sinh sốt có biểu hiện rõ ở nhóm tuổi này bị viêm tiểu phế quản do RSV, hoặc bị cúm được ghi nhận bằng xét nghiệm PCR trong thời kỳ có tỷ lệ nhiễm cao theo mùa và có kết quả phân tích nước tiểu bình thường, không nhất thiết phải nghiên cứu máu hoặc dịch não tủy hoặc kháng sinh theo kinh nghiệm. Trẻ có kết quả phân tích nước tiểu bất thường, đặc biệt là trẻ từ 29 ngày tuổi đến 60 ngày tuổi, cần được đánh giá và xử trí trong phòng thí nghiệm bổ sung như mô tả dưới đây.

Trẻ nhũ nhi sốt từ 1 đến 3 tháng tuổi có tình trạng mệt, khóc bất thường, hoặc có nhiệt độ trực tràng 38,5 o C có nguy cơ cao nhiễm khuẩn vi khuẩn bất kể kết quả xét nghiệm ban đầu. Những trẻ như vậy nên được nhập viện và điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm bằng ceftriaxone hoặc cefotaxime trong khi chờ kết quả cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy.

Trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 1 tháng đến 3 tháng có tăng bạch cầu dịch não tủy, phân tích nước tiểu hoặc chụp X-quang phổi bất thường, hoặc số lượng bạch cầu ngoại vi ≤ 5.000/mcL (≤ 5 × 109/L) or ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) nên được nhập viện để điều trị bằng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm dành riêng cho lứa tuổi như đã mô tả ở trên. Nếu phải sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, cần cân nhắc kỹ lưỡng việc phân tích dịch não tủy (nếu chưa được thực hiện), đặc biệt là ở trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi.

Trẻ sơ sinh sốt có toàn trạng ổn trong khoảng từ 1 tháng đến 3 tháng với nhiệt độ trực tràng < 38,5°C và số lượng bạch cầu bình thường và phân tích nước tiểu (và phân tích dịch não tủy và chụp X-quang phổi, nếu được thực hiện) có nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng thấp. Những trẻ này có thể quản lý ngoại trú nếu việc theo dõi là khả thi được sắp xếp trong vòng 24 giờ thông qua điện thoại hoặc quay trở lại khám lại, vào thời điểm các kết quả cấy máu sơ bộ được xem xét. Nếu trong ngữ cảnh gia đình thấy rằng theo dõi trong vòng 24 giờ là khó khăn, trẻ phải được nhập viện và giám sát. Nếu trẻ được gửi về nhà, tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc sốt nặng hơn, cấy máu dương tính không phải từ nhiễm khuẩn bệnh phẩm, hoặc cấy nước tiểu dương tính ở trẻ nhũ nhi vẫn sốt, phải nhập viện ngay lập tức và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với lứa tuổi theo như mô tả ở trên.

Trẻ sốt từ 3 tháng đến 36 tháng những tìm thấy nguyên nhân gây sốt khi thăm khám, kiểm tra có nguồn gây sốt rõ ràng và những người không bị bệnh hoặc nhiễm độc cũng có thể được quản lý dựa trên chẩn đoán lâm sàng này. Trẻ em bị ốm cần được đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn dựa trên số lượng bạch cầu, cấy máu, nước tiểu, và khi nghi ngờ bị viêm màng não, cần chọc dịch não tủy. Trẻ có nhịp thở nhanh hoặc số lượng bạch cầu > 20.000/mcL (> 20 × 109/L) nên chụp X-quang ngực. Những trẻ này nên được điều trị bằng kháng sinh đường tiêm (thường sử dụng ceftriaxone) để điều trị những mầm bệnh thường gặp ở lứa tuổi này (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae típ b) và cần nhập viện chờ kết quả nuôi cấy.

Trẻ em trong nhóm tuổi này khỏe mạnh có nhiệt độ > 39°C và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khi thăm khám (sốt không rõ nguyên nhân [FWS]) và những trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ vãng khuẩn huyết cao tới 5% (tương đương nguy cơ trước khi tiêm chủng vaccin liên hợp phế cầu và H. influenzae). Những trẻ này cần làm công thức máu, cấy máu, phân tích và cấy nước tiểu. X-quang ngực cần được làm nếu số lượng bạch cầu ≥ 20.000/mcL (> 20 × 109/L). Trẻ em có số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) nên được dùng kháng sinh đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu. Ceftriaxone (50 mg/kg tiêm bắp) nên lựa chọn vì đây là kháng sinh phổ rộng và thời gian tác dụng kéo dài. Trẻ em được điều trị kháng sinh đường tiêm cần được theo dõi trong vòng 24 giờ qua điện thoại hoặc khám lại, đó là thời gian các kết quả cấy sơ bộ được trả lời. Nếu theo dõi trẻ trong 24 giờ cho thấy có vấn đề, trẻ em nên được đưa vào bệnh viện. Trẻ em không cần điều trị bằng kháng sinh nên được tái đánh giá lại và nếu trẻ vẫn sốt (≥ 38°C) sau 48 giờ (hoặc sớm hơn nếu trẻ trở nên mệt hơn hoặc có triệu chứng hoặc dấu hiệu mới xuất triển.

Đối với những trẻ có toàn trạng tốt, thân nhiệt > 39°C và sốt không rõ nguồn gốc và trẻ đã được miễn dịch hoàn toàn, nguy cơ vãng khuẩn huyết là < 0,5%. Ở mức độ nguy cơ thấp này, hầu hết các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đều không được chỉ định hoặc không hiệu quả về chi phí. Tuy nhiên, vì nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) có thể là một nguồn lây nhiễm tiềm ẩn ở những trẻ đã được tiêm chủng đầy đủ trong nhóm tuổi này, các bé gái < 24 tháng, bé trai < 6 tháng đã cắt bao quy đầu và bé trai < 12 tháng chưa cắt bao quy đầu nên phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu (thu được bằng cách đặt ống thông, không phải túi bên ngoài) và được điều trị thích hợp nếu phát hiện nhiễm trùng tiểu. Đối với những trẻ đã được chủng ngừa đầy đủ khác, xét nghiệm nước tiểu chỉ được thực hiện khi trẻ có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của UTI, chúng có tiền sử UTI hoặc dị tật niệu sinh dục trước đó, hoặc sốt kéo dài > 48 giờ. Đối với tất cả trẻ, người chăm sóc được hướng dẫn khi nào trẻ phải quay lại ngay để khám lại nếu trẻ sốt cao hơn, đứa trẻ trông mệt hơn, hoặc có các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới xuất triển.

Đối với trẻ sốt > 36 tháng tuổi, chỉ định xét nghiệm dựa trên tiền sử và khám lâm sàng. Trong nhóm tuổi này, đáp ứng của trẻ đối với tình trạng bệnh nặng được phát triển đầy đủ giúp biểu hiện rõ trên lâm sàng (ví dụ, cổ cứng là dấu hiệu đáng tin cậy của phản ứng màng não), do đó chỉ định xét nghiệm dựa trên kinh nghiệm (như xét nghiệm công thức máu, cấy máu và nước tiểu) là không cần thiết.

Đối với sốt cấp tính tái lại hoặc sốt chu kỳ, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành để hướng tới những nguyên nhân dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Hội chứng viêm loét miệng họng (PFAPA) Hội chứng PFAPA PFAPA (sốt chu kỳ với viêm loét miệng, viêm họng và viêm hạch) là hội chứng sốt chu kỳ thường biểu hiện ở độ tuổi từ 2 tuổi đến 5 tuổi; được đặc trưng bởi các đợt sốt kéo dài từ 3 đến 6 ngày... đọc thêm nên được lưu ý ở trẻ nhỏ có sốt cao chu kỳ trong khoảng từ 3 đến 5 tuần với vết loét miệng, viêm họng, và/hoặc viêm hạch. Giữa các giai đoạn và ngay cả trong các giai đoạn bệnh, trẻ trông khỏe mạnh. Việc chẩn đoán đòi hỏi phản ứng huyết thanh trong 6 tháng, và loại trừ các nguyên nhân khác (ví dụ, các trường hợp nhiễm virut đặc hiệu). Ở những bệnh nhân bị sốt, đau khớp, tổn thương da, loét miệng và tiêu chảy, nên xác định nồng độ IgD để tìm hội chứng tăng IgD (HIDS). Đặc điểm xét nghiệm trong bệnh tăng IgD (HIDS) gồm tăng CRP và tốc độ máu lắng (ESR) và tăng rõ rết nồng độ IgD (và thường là IgA). Có xét nghiệm di truyền cho bệnh sốt Địa Trung Hải có tính gia đình (FMF), hội chứng chu kỳ liên quan đến thụ thể TNF (TRAPS) và HIDS.

Kiểm tra sốt mạn tính

Đối với sốt mạn tính (sốt không rõ nguyên nhân [FUO]), các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nhằm tìm ra nguyên nhân gây sốt cần dựa trên tuổi của bệnh nhân và những dấu hiệu từ bệnh sử và khám lâm sàng. Những yêu cầu về xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt thường không hữu ích và không có lợi (bởi vì các phản ứng không mong muốn của các xét nghiệm không cần thiết hoặc dương tính giả). Thời gian đánh giá được quyết định bởi thời điểm sự xuất hiện của trẻ. Thời gian đánh giá nhanh nếu trẻ đến khám khi bị ốm, nhưng có thể cần cân nhắc kỹ hơn nếu đứa trẻ đến viện trong tình trạng khỏe mạnh.

Tất cả trẻ em có sốt không rõ nguyên nhân cần làm

• Công thức máu toàn bộ

• Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng (CRP)

• Nuôi cấy máu

• Xét nghiệm phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu

• X-quang ngực

• Điện giải đồ trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinin, albumin và các enzym gan

• HIV huyết thanh

• Kiểm tra lao trên da (PPD)

Kết quả nghiên cứu chỉ ra kết hợp giữa bệnh sử và khám lâm sàng giúp định hướng xét nghiệm chẩn đoán chính xác hơn.

Thiếu máu có thể là dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh sốt rét, viêm nội tâm mạc, viêm đại tràng, Lupus ban đỏ hệ thống, hoặc bệnh lao (TB). Giảm tiểu cầu là một phản ứng giai đoạn cấp không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu toàn phần và tỷ lệ từng loại bạch cầu thường ít có ý nghĩa, mặc dù trẻ em có số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính > 10.000/mcL (> 10 × 109/L) có nguy cơ cao về nhiễm trùng do vi khuẩn nghiêm trọng. Nếu xuất hiện các tế bào lympho không điển hình, có khả năng nhiễm virut. CoCác bạch cầu chưa trưởng thành cần được đánh giá thêm về bệnh bạch cầu Chẩn đoán Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) là dạng ung thư trẻ em phổ biến nhất; nó cũng có người lớn mọi lứa tuổi. Sự biến đổi ác tính và sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào tiền thân tạo... đọc thêm

Máu lắng và CRP là các phản ứng không đặc hiệu ở giai đoạn cấp tính gợi ý tình trạng viêm; tăng máu lắng hoặc CRP giúp loại trừ ít khả năng sốt do tự tạo ra. Máu lắng hoặc CRP bình thường làm chậm quá trình đánh giá bệnh. Tuy nhiên, máu lắng hoặc CRP có thể bình thường do các nguyên nhân không viêm của sốt không rõ nguyên nhân ( xem Bảng: Một số nguyên nhân của FUO Một số nguyên nhân của FUO

Cấy máu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân ít nhất một lần và thường xuyên hơn nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng. Cấy máu ba lần nên được thực hiện trong 24 giờ ở những bệnh nhân có bất kỳ biểu hiện nào của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nếu cấy máu dương tính, đặc biệt đối với tụ cầu vàng S. aureus, cần lưu ý nguy cơ nhiễm khuẩn ở xương hoặc cột sống thắt lưng hoặc viêm nội tâm mạc và dẫn đến chỉ định chụp sàng lọc xương và/hoặc siêu âm tim.

Xét nghiệm và cấy nước tiểu rất quan trọng vì nhiễm khuẩn đường tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em. Bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân nên chụp X-quang ngực để kiểm tra sự thâm nhiễm và hạch lympho ngay cả khi khám phổi là bình thường. Điện giải đồ, BUN, creatinine và men gan được xét nghiệm kiểm tra chức năng thận và gan. Các xét nghiệm huyết thanh học HIV Các xét nghiệm đặc hiệu HIV Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm

Test da Bệnh lao (TB) là bệnh nhiễm trùng mycobacterial tiến triển mãn tính, thường có thời gian tiềm tàng sau nhiễm trùng ban đầu. Lao thường ảnh hưởng đến phổi. Triệu chứng bao gồm ho có đờm, sốt... đọc thêm

Các xét nghiệm khác cần được thực hiện chọn lọc dựa trên các dấu hiệu:

• Xét nghiệm phân

• Xét nghiệm tủy xương

• Xét nghiệm huyết thanh học cho các nhiễm trùng đặc hiệu

• Xét nghiệm cho các bệnh rối loạn mô liên kết và suy giảm miễn dịch

• Chẩn đoán hình ảnh

Việc cấy phân hoặc xét nghiệm trứng và ký sinh trùng có thể bảo đảm tìm nguyên nhân ở những bệnh nhân có phân lỏng hoặc đi du lịch gần đây. Viêm ruột do Salmonella có thể biểu hiện không thường xuyên như sốt không rõ nguyên nhân mà không tiêu chảy.

Xét nghiệm tủy xương ở trẻ em rất hữu ích trong chẩn đoán ung thư (đặc biệt là bệnh bạch cầu) hoặc các rối loạn huyết học khác (ví dụ bệnh thực bào máu) và có thể giải thích một số trường hợp như gan lách to không rõ nguyên nhân, u lympho hay suy tuỷ.

Xét nghiệm huyết thanh được chỉ định, tùy thuộc vào từng trường hợp, bao gồm nhiễm virus Epstein-Barr không giới hạn, nhiễm trùng cytomegalovirus, toxoplasmosis, bệnh mèo cào- bartonellosis, bệnh giang mai, nhiễm nấm hoặc ký sinh trùng.

Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) nên được chỉ định ở trẻ em > 5 tuổi với tiền sử gia đình mắc các bệnh về khớp. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân ANA dương tính giả định về rối loạn mô liên kết cơ bản, đặc biệt là Lupus ban đỏ hệ thống. Nồng độ miễn dịch (IgG, IgA và IgM) nên được định lượng ở trẻ em khi các xét nghiệm khác âm tính. Nồng độ thấp có thể cho thấy bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Nồng độ cao thường gặp trong nhiễm trùng mãn tính hoặc các rối loạn tự miễn.

Chụp xoang mũi, xương chũm và đường tiêu hoá chỉ nên tiến hành ngay khi trẻ có các triệu chứng hoặc dấu hiệu có liên quan đến những khu vực này nhưng cần lưu ý những trẻ được chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân vẫn không rõ chẩn đoán sau khi đã làm các xét nghiệm ban đầu. Trẻ em có ESR hoặc CRP cao, biếng ăn và sụt cân nên có các nghiên cứu để loại trừ bệnh viêm ruột Chẩn đoán Bệnh Crohn là một bệnh viêm ruột xuyên thành mạn tính, thường ảnh hưởng đến hồi tràng và đại tràng nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá. Triệu chứng bao gồm tiêu chảy và... đọc thêm

Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc chống viêm hoặc thuốc kháng sinh không nên được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán trừ khi nghi ngờ viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên; trong những trường hợp như vậy, thử nghiệm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là liệu pháp bước đầu được khuyến nghị. Đáp ứng với thuốc chống viêm hoặc kháng sinh không giúp phân biệt giữa bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Ngoài ra, kháng sinh có thể làm cấy máu âm tính giả và che giấu hoặc trì hoãn việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng quan trọng (ví dụ viêm màng não, nhiễm trùng gần màng não, viêm nội tâm mạc,cốt tủy viêm).

Những điều cần tránh

Chườm cơ thể trẻ bằng cồn isopropyl cần không được khuyến cáo vì cồn có thể được hấp thụ qua da và gây độc. Nhiều phương pháp hạ sốt dân gian tồn tại, từ những phương pháp vô hại (ví dụ, để củ hành hoặc khoai tây trong tất) đến việc gây khó chịu (ví dụ, cạo gió, giác hút Ống giác Giác hơi ( một phương pháp thực hành dựa trên cơ thể và thao tác) được sử dụng trong y học cổ truyền Trung Quốc. Thử nếm được cho là làm tăng lưu lượng máu đến vị trí bôi, do đó giúp cải thiện... đọc thêm ).

Tài liệu tham khảo về điều trị

• 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990.