Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2019
Tài liệu HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH này gồm 3 phần chính: Show
Các nguyên tắc thực hành tốt liệu pháp kháng sinh, phân nhóm nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu. Các phác đồ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho từng loại bệnh nhiễm khuẩn. Các phụ lục: Thang điểm Karnofsky, qSOFA; thuốc kháng nấm điều trị theo kinh nghiệm và kháng nấm dự phòng, liều lượng các kháng sinh thường dùng, kiểm soát nhiễm khuẩn trong hạn chế vi khuẩn đa kháng thuốc, sử dụng kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt,… Các bước cần tuân thủ khi dùng phác đồ: Xác định loại nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, Nhiễm khuẩn ổ bụng, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Nhiễm khuẩn đường hô hấp, Nhiễm khuẩn vết mổ. Xem trang phác đồ tương ứng với loại nhiễm khuẩn. Đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc của người bệnh theo bảng phân nhóm nguy cơ. Chọn kháng sinh ban đầu theo chỉ dẫn: Các kháng sinh này có phổ thích hợp nhất dựa trên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm của vi khuẩn của từng loại bệnh nhiễm khuẩn cụ thể (từ dữ liệu vi sinh 01/2018 – 06/2019). Nếu phác đồ đưa ra nhiều lựa chọn, ưu tiên chọn kháng sinh có độ nhạy cảm cao hơn hoặc theo kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy bệnh phẩm đúng quy cách, tiến hành nhuộm Gram, soi tươi (trừ bệnh phẩm máu); cấy, định danh và làm kháng sinh đồ. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ: Xem xét việc tiếp tục hoặc thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu (kết hợp tình trạng lâm sàng). Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn nếu có thể (xuống thang), nên tham khảo ý kiến các chuyên gia về bệnh nhiễm khuẩn, vi sinh lâm sàng, dược lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn,… Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng của người bệnh NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊCác nguyên tắc chungChỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK). Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc. Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS. Khai thác và xem xét các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh: tình trạng mẫn cảm với KS, tình trạng miễn dịch, chức năng gan/thận, phụ nữ có thai/cho con bú, trẻ em, người cao tuổi,… Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết). KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán. Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS. Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp. Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị , hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh. Khi lựa chọn kháng sinh, cần xem xét thêm các yếu tố tương tác thuốc, độc tính, chi phí,… Nên dùng đơn trị liệu KS, tránh phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam- ức chế betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol cho mục đích chống VK yếm khí. Điều trị vi khuẩn Gram dương với Vancomycin nên làm MIC. Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…). Cần ngưng KS ở thời điểm thích hợp (**) để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có thể xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể được thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng lâm sàng tốt, người bệnh có thể uống được, và không có vấn đề liên quan đến hấp thu qua đường tiêu hoá. Ghi chú: (**) Thời điểm thích hợp ngưng KS: Hết sốt 48 giờ, lâm sàng cải thiện rõ. Bạch cầu, CRP, PCT,.. về bình thường. Đáp ứng vi sinh tốt (bệnh phẩm nuôi cấy âm tính, hoặc không còn bệnh phẩm để có thể lấy được sau khi điều trị). Ứng dụng các thông số PK/PD trong sử dụng kháng sinh MIC : Nồng độ ức chế (vi khuẩn) tối thiểu Cpeak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh trong huyết tương. AUC : Diện tích dưới đường cong (nồng độ - thời gian)
Nguyên tắc MINDME [1], [4]
PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠVÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
Ghi chú: aAmoxicillin/Clavulanic, Ampicillin/Sulbactam bCefazolin, Cefuroxim cCiprofloxacin dErtapenem eTicarcillin/Clavulanic, Piperacillin/Tazobactam fVancomycin, Teicoplanin gImipenem, Meropenem hCefoperazon/Sulbactam,Ticarcillin/Clavulanic,Piperacillin/Tazobactam iAmikacin, Netilmicin jCiprofloxacin, Levofloxacin kPolymyxin B, Colistin lCeftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam mLinezolid nDaptomycin oAmphotericin B,Fluconazol, Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin Riêng đối với Nhiễm khuẩn hô hấp cần xét thêm thang điểm CURB-65 (chi tiết xem Hướng dẫn Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp). HƯỚNG DẪN VỀ PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG SINH KINH NGHIỆMThông tin chung về các Bảng phân nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc trên người bệnh nhiễm khuẩn: Là bảng tổng hợp các thông tin, khuyến cáo từ các Hướng dẫn (Guidelines) trong nước và quốc tế về bệnh nhiễm khuẩn; xây dựng cho các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp và quan trọng. Việc phân nhóm (nhanh) dựa vào các tiêu chí sau: Tiền sử, bệnh sử mắc bệnh/ liên quan đến chăm sóc ý tế Tiền sử, bệnh sử liên quan đến sử dụng KS iii. Đặc điểm về cơ địa của người bệnh Đánh giá độ nặng của NB trên lâm sàng (dựa vào thang điểm Karnosfky, qSOFA…) Hướng dẫn sử dụng Bảng phân nhóm nguy cơ trên người bệnh nhiễm khuẩn: Chỉ cần có 01 yếu tố liên quan thì NB được xếp vào nhóm nguy cơ tương ứng. Trường hợp NB có nhiều yếu tố thuộc nhiều nhóm khác nhau, thì thứ tự phân nhóm ưu tiên từ cao đến thấp. Gặp trường hợp không rõ ràng, khó khăn trong viêc phân nhóm thì ưu tiên chọn phân tầng cao hơn để có thái độ xử trí tích cực hơn. Hướng dẫn KS điều trị ban đầu có tính chất định hướng, cần tham khảo thêm về mô hình bệnh tật và tình hình nhạy/kháng của VK tại mỗi địa phương.
GHI CHÚ DÀNH CHO CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINHCác phác đồ trị liệu kháng sinh được xây dựng trên cơ sở mức độ nhạy cảm (≥70%) của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất cho các bệnh nhiễm, với các chủng có cỡ mẫu nhỏ cần đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh một cách thận trọng. Dữ liệu vi sinh chủ yếu dùng để phân tích và hướng dẫn chọn kháng sinh cho bệnh nhân nội trú được phân nhóm nguy cơ nhóm 2 và nhóm 3; đối với bệnh nhân nhóm 1 các tác nhân gây bệnh có tính nhạy cảm cao hơn, và kháng sinh được chọn theo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn cộng đồng. Người bệnh nhóm 1 và nhóm 2 nên hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolon có hoạt tính trên Pseudomonas vì ít có nguy cơ nhiễm Pseudomonas trong các nhóm này (nhằm hạn chế phát triển Pseudomonas đề kháng). Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm sinh ESBL khá cao, các kháng sinh BL-BLI thường kém hiệu quả (dù kết quả KSĐ nhạy cảm), nên việc chỉ định các kháng sinh này cần cân nhắc kỹ, đặc biệt trong những bệnh cảnh nặng. Carbapenem nhóm I (ertapenem) ưu tiên điều trị trực khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL nhờ hoạt tính mạnh trên các VK này và ít gây tổn hại phụ cận. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu về pK/pD trong sử dụng kháng sinh để đạt được hiệu quả tối đa và hạn chế đề kháng kháng sinh. Đối với nhiễm khuẩn vết mổ, sử dụng kháng sinh không thay thế được các nguyên tắc, kỹ thuật cần tuân thủ trong Ngoại khoa: săn sóc – sát khuẩn tại chỗ, dẫn lưu, cắt lọc,… Trường hợp nhiễm khuẩn đa ổ thì cần xét xem ổ nhiễm nguyên phát để có thể áp dụng phác đồ tương ứng, nếu không rõ thì cân nhắc chọn KS phối hợp giữa các phác đồ. Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn trên những bệnh nhân dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, sốt kéo dài có giảm bạch cầu hạt, các trường hợp ghép tuỷ, ghép tạng đặc, bệnh nhân suy giảm miễn dịch,… có thể chỉ định thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm (empiric therapy) theo Hướng dẫn của IDSA (xem phần phụ lục). Không sử dụng Daptomycin trong điều trị viêm phổi (kể cả do VRE hoặc VRSA) do Daptomycin bị ức chế bởi surfactant trong phổi. Không sử dụng Tigecyclin trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy do tăng nguy cơ tử vong cao trên đối tượng này. Tigecyclin được chấp thuận dùng để điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp. Kháng sinh BL-BLI thế hệ mới (Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) được sử dụng cho những chỉ định sau: nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp, nhiễm khuẩn niệu phức tạp, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy. Tuy nhiên, để hạn chế sự phát triển đề kháng và bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh này và các kháng sinh khác, chỉ sử dụng Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam để điều trị nhiễm khuẩn đã có bằng chứng rõ hoặc nghi ngờ chắc chắn do vi khuẩn nhạy cảm. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM KINH NGHIỆMCandidaYếu tố nguy cơ Candida xâm nhiễm (colonization) Bệnh nặng Dùng kháng sinh phổ rộng Có đại phẫu trước đó (bụng, viêm tụy hoại tử) Lọc thận Nuôi ăn qua tĩnh mạch Dùng corticosteroids Catheter trung tâm (CVC) Khuyến nghị điều trị Thuốc kháng nấm sử dụng Lựa chọn ưu tiên trên bệnh nhân ICU không giảm miễn dịch: Echinocandins Caspofungin: 70 mg IV x1, sau đó 50mg IV mỗi 24 giờ Micafungin: 100mg IV mỗi 24 giờ Anidulafungin: 200mg x1, sau đó 100mg IV mỗi 24 giờ Có thể sử dụng Fluconazole IV 800mg (12mg/kg) x1, sau đó dùng liều 400mg (6mg/kg) q24h Bệnh nhân chưa dùng azole trước đó, và Không bị xâm nhiễm với chủng Candida đề kháng với Azole Lựa chọn thay thế là lipid formulation AmB, 3–5mg/kg mỗi 24 giờ Thời gian điều trị 2 tuần Tiêu chí tương tự như trong điều trị nhiễm Candida máu Ngưng điều trị nếu Bệnh nhân không có đáp ứng sau 4-5 ngày, và Không có chứng cứ của nhiễm nấm AspergillusHiếm khi phân lập được nấm Aspergillus trong máu. Nhóm nguy cơ cao Rối loạn máu với bạch cầu đa nhân thiểu năng Thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia) Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndromes MDS) Ung thư máu cấp (acute leukemia) với giảm bạch cầu Ghép tạng với tiền sử bị nhiễm nấm xâm lấn Khuyến nghị điều trị dự phòng nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn ở phổi Thuốc kháng nấm sử dụng Lựa chọn đầu Liposomal AmB 3 mg/kg/ngày IV Lựa chọn thay thế Caspofungin IV 70 mg/ngày vào ngày 1, sau đó 50 mg/ngày IV Micafungin 100 mg/ngày Voriconazole 6 mg/kg IV mỗi 12 giờ vào ngày 1, sau đó 4 mg/kg IV mỗi 12 giờ Voriconazole 200–300mg PO mỗi 12 giờ hoặc 3–4 mg/kg mỗi 12 giờ Thời gian điều trị Điều trị tối thiểu 6-12 tuần, hoặc dài hơn phụ thuộc mức độ và thời gian dùng ức chế miễn dịch, cơ quan bị bệnh, và bằng chứng cải thiện bệnh. Không có chống chỉ định tuyệt đối khi điều trị hóa chất hoặc ghép tế bào gốc tạo máu ở bệnh nhân nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Biện pháp hỗ trợ và miễn dịch: giảm liều hoặc ngưng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch nếu có thể. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt đa nhân trung tính, có thể xem xét dùng các thuốc kích thích quần thể đơn dòng bạch cầu. DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM XÂM LẤNCandidaDự phòng nhiễm nấm Candida xâm lấn trên người bệnh ICU Lựa chọn đầu: Fluconazole IV 800mg (12mg/kg) x1, rồi 400mg (6mg/kg) mỗi 24 giờ ICU có tỷ lệ nhiễm Candida ≥5%, và Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao Lựa chọn thay thế: echinocandin Caspofungin: 70 mg IV x1, rồi 50mg IV mỗi 24 giờ Micafungin: 100mg IV mỗi 24 giờ Anidulafungin: 200mg x1, rồi 100mg IV mỗi 24 giờ AspergillusNhóm nguy cơ cao Rối loạn máu với bạch cầu đa nhân thiểu năng Thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia) Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndromes MDS) Ung thư máu cấp (acute leukemia) với giảm bạch cầu Ghép tạng với tiền sử bị nhiễm nấm xâm lấn Thuốc kháng nấm chỉ định Lựa chọn chính: Posaconazole Hỗn dịch uống (oral suspension): 200 mg x 3 lần/ngày Viên nén (tablet): 300 mg x 2 lần vào ngày 1, sau đó 300 mg mỗi 24 giờ IV: 300 mg x 2 lần vào ngày 1, sau đó 300 mg mỗi 24 giờ Lựa chọn thay thế: Voriconazole 200 mg PO x 2 lần/ngày Itraconazole hỗn dịch (suspension) 200 mg PO mỗi 12 giờ Micafungin IV 50–100 mg/ngày Caspofungin IV 50 mg/ngày NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨNPhòng ngừa chuẩn (PNC)Khái niệm: Tập hợp các tác biện pháp nhằm ngăn ngừa tác nhân gây bệnh theo đường máu, virus (HIV, HBV…), dịch tiết cơ thể, chất tiết (trừ mồ hôi) cho dù chúng được nhìn thấy có chứa máu hay không trong quá trình chăm sóc người bệnh. Nguyên tắc: Coi tất cả máu, dịch sinh học, các chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh. PNC được áp dụng ở mọi CSYT, mọi NVYT, mọi lúc tiếp xúc với máu, dịch của cơ thể NB. Các biện pháp: 9 biện pháp: Rửa tay vệ sinh. Vệ sinh hô hấp. Sử dụng phương tiện phòng hộ. Cách lývà bố trí người bệnh thích hợp. Xử lýdụng cụ y tế. Tiêm an toàn và phòng ngừa phơi nhiễm. Xử lý đồ vải. Vệ sinh môi trường. Quản lý chất thải y tế. Phòng ngừa bổ sung theo đường lây truyềnKhái niệm: Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (PNĐL) là các dự phòng KSNK bổ sung cho “Phòng ngừa chuẩn” trong các cơ sở y tế, là các thực hành phòng ngừa và KSNK thường quy được áp dụng cho NB nghi NK/ mang tác nhân gây NK (kể cả tác nhân gây NK đặc biệt nguy hiểm như: virus H5N1, SARS, VK đa kháng thuốc…). Nguyên tắc: Dự phòng lây truyền qua tiếp xúc: Buồng riêng cho mỗi NB. Đi găng, mặc áo choàng khi tiếp xúc với NB, bề mặt, vật liệu bị nhiễm khuẩn. Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với NB và khi rời buồng bệnh. o Hạn chế NB ra ngoài buồng bệnh. Làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ và môi trường thích hợp. Dự phòng lây truyền qua giọt bắn: Buồng riêng cho mỗi NB. Khẩu trang ngoại khoa cho NVYT. Hạn chế di chuyển NB, đeo khẩu trang ra ngoài buồng bệnh. Dự phòng lây truyền qua không khí: Bố trí buồng bệnh riêng, đóng cửa. Sử dụng khẩu trang N-95 khi ở trong buồng bệnh. Người bệnh luôn ở trong buồng bệnh. Những điểm chung để giảm nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện (HAI)Giáo dục NVYT: Bảo đảm chỉ những nhân viên được đào tạo mới được thực hiện các thủ thuật. Định kỳ đánh giá việc tuân thủ các quy trình. Giáo dục NB và người nhà về việc phòng ngừa. Thực hiện đánh giá rủi ro. Đánh giá sự cần thiết và sử dụng thủ thuật/ kỹ thuật/ phẫu thuật với nguy cơ thấp hơn bất cứ khi nào có thể. Thực hiện giảm nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện (HAI) Ngừng thiết bị càng sớm càng tốt. Sử dụng các quy trình và bảng kiểm cho mỗi thủ thuật. Thực hiện vệ sinh tay thường xuyên. Không mở các hệ thống vô trùng kín, thay thế nếu phát hiện mở. Triển khai Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) Tiến hành giám sát và cung cấp phản hồi tức khắc. KIỂM SOÁT PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN CỤ THỂKiểm soát phòng ngừa viêm phổi bệnh việnNgăn sự lây truyền vi khuẩn Khử - tiệt khuẩn và bảo trì các dụng cụ, thiết bị. Ngăn sự lây chéo qua nhân viên y tế. Thay đổi yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Các biện pháp dự phòng khác (VD: tiêm chủng vaccine…) Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn huyếtMột số quy định trong tiêm truyền phòng nhiễm khuẩn huyết Huấn luyện nhân viên y tế. Kỹ thuật vô khuẩn khi đặt catheter. Chuẩn bị và kiểm tra chất lượng của dịch truyền tĩnh mạch. Kháng sinh dự phòng. Chăm sóc catheter tiêm truyền Chăm sóc nơi đặt catheter. Cách thức thay băng nơi đặt catheter. Lựa chọn và thay catheter mạch máu. Thay bộ dây truyền, dụng cụ nội mạch máu và dịch truyền mạch máu. Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệuMặc dù không phải tất cả các nhiễm khuẩn đường tiết niệu do đặt sonde tiểu đều có thể ngăn ngừa được nhưng có thể phòng ngừa một số lớn nhiễm khuẩn bằng cách quản lý và chăm sóc sonde đúng cách. Một số quy định trong đặt sonde tiểu nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu Điều chỉnh tình trạng bệnh lý. Cách sử dụng sonde. Kỹ thuật đặt sonde. Theo dõi dòng nước tiểu. Kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu. Chăm sóc người bệnh đang đặt sonde Chăm sóc thường quy người bệnh đặt sonde tiểu liên tục, bao gồm chăm sóc lỗ niệu đạo, tháo bỏ nước tiểu trong túi đựng và thay sonde tiểu. Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ. Thông khí và môi trường phòng mổ Lịch kiểm tra vi sinh: Đối với phòng mổ siêu sạch, bắt buộc phải kiểm tra định kỳ mỗi 3 tháng. Thiết kế thông khí phòng mổ tối ưu đòi hỏi đúng tiêu chuẩn. Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường. Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu thuật. Kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật. Quản lý nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên bị nhiễm khuẩn hoặc bị cộng sinh vi khuẩn. Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ có phản hồi các kết quả đến các phẫu thuật viên cho thấy giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Việc giám sát khuyến khích các phẫu thuật viên cẩn thận hơn với kỹ thuật và các điều dưỡng làm tốt hơn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn. Giám sát còn giúp so sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn của NVYT - kíp phẫu thuật này với tỷ lệ nhiễm khuẩn của những NVYT - kíp phẫu thuật khác. Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn da và mô mềmPhòng ngừa loét do tư thế nằm Đánh giá nguy cơ. Chăm sóc da và điều trị sớm. Giảm thiểu ma sát và tổn thương da. Giáo dục, giám sát. Biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn phỏng Có bằng chứng rõ ràng rằng các cải tiến trong việc phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trên người bệnh phỏng giúp cải thiện sự sống còn của người bệnh. Kỹ thuật cách ly. Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ bề mặt và thức ăn bị nhiễm. Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ các người bệnh đang dưỡng bệnh. Thủy liệu pháp. Kháng sinh tại chỗ. Kháng sinh toàn thân. Một số chú ý khác trong chăm sóc người bệnh phỏng: chăm sóc toàn thân, chăm sóc vùng phỏng. PHÒNG NGỪA LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TIẾP XÚCPHỤ LỤCThang điểm qSOFA, KarnofskyTIÊU CHUẨN SOFA NHANH (qSOFA) Dùng để xác định nhanh, ngay tại giường bệnh những người bệnh nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng/ có khả năng nằm ICU kéo dài, có nguy cơ tử vong cao (NB có từ 2 tiêu chuẩn trở lên) Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg. Nhịp thở ≥ 22 lần/phút. Rối loạn ý thức. (The Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG THEO THANG ĐIỂM KARNOFSKY
(Fine MJ et. al N engl J Med 1997; 336: 243-250) Cách tính độ lọc cầu thận theo creatinin máuVới người lớn hơn 15 tuổi; áp dụng công thức Cockcroft-Gault: (140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới) --------------------------------------------------------------- Nồng độ creatinine huyết thanh (µmol/l) x 0.815 hoặc (140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới) ------------------------------------------------------------- 72 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL) Đối với người béo phì: Cân nặng lý tưởng (kg) = [Chiều cao (cm) – 100] x 0,9 BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) : [chiều cao (m)]2. Béo phì được xác định khi cơ thể vượt hơn 30% trọng lượng lí tưởng hoặc BMI>30. Khi đó sử dụng công thức Salazar-Corcoran để xác định Clcr: Nam giới: (137 - Tuổi) x [0.285 x Cân nặng (kg) + 12.1 x chiều cao(m)2] ---------------------------------------------------------------------- 51 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL) Nữ giới: (146 - Tuổi) x [0.287 x Cân nặng (kg) + 9.74 x chiều cao(m)2] --------------------------------------------------------------------------- 60 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL) Tài liệu tham khảo: Bauer LA. Drug Dosing in Special Populations: Renal and Hepatic Disease, Diaysis, Heart Failure, Obesity, and Drug Interactions. Applied Clinical Pharmacokinetics. 3rd Edition (2014); 49-88. Pachorek RE. Estimating creatinin clearance. Clinical Pharmacokinetics. 6th Edition (2017); 9-21. Liều thường dùng điều trị của kháng sinhLIỀU THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI LỚN (cần tra cứu hướng dẫn kê đơn cụ thể của từng loại thuốc)
Tài liệu tham khảo: Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2018. https://reference.medscape.com https://www.drugs.com http://www.mims.com/vietnam Bảng điều chỉnh liều kháng sinhMột số thuốc không thay đổi liều trên người bệnh suy chức năng thận: Cefoperazone, Ceftriaxone, Clindamycin, Linezolid, Metronidazole, Moxifloxacin, Tigecycline. Bảng 4.1. Tham khảo liều kháng sinh nhóm Aminoglycoside với chế độ liều tập trung
Bảng 4.2. Tham khảo liều kháng sinh (TM) trên người bệnh (người lớn) suy chức năng thận
Tài liệu tham khảo: The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2018. 48th Edition. Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2018. http://www.mims.com/vietnam Chuyển đổi kháng sinh IV sang POTiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Nếu bệnh nhân có ít nhất một tiêu chí trong các tiêu chí sau thì tiếp tục kháng sinh đường tiêm. Nếu KHÔNG có tiêu chí nào thì xem xét CHUYỂN sang kháng sinh đường UỐNG phù hợp. Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân); Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38oC hoặc < 36oC, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, WBC > 12.109/L hoặc < 4.109/L; Triệu chứng lâm sàng xấu đi; Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu; Không có sẵn thuốc đường uống. Chuyển đổi kháng sinh dạng điều trị nối tiếp (áp dụng với kháng sinh có đường tiêm và đường uống) Azithromyxin Cefuroxime Ciprofloxacin Clindamycin Doxycyline Levofloxacin Linezolid Metronidazole Moxifloxacin Sulfamethoxazole/trimethoprim Chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống khác
Tài liệu tham khảo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” https://physicians.northernhealth.ca/sites/physicians/files/physicianresources/antimicrobial-stewardship/documents/intravenous-to-oralconversion.pdf Ghi chú vi sinh lâm sàngKháng sinh đồ của Staphylococcus aureus NHẠY với Oxacillin: vi khuẩn là Methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) thì sẽ NHẠY với: Tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanat, piperacillintazobactam,… Cephalosporin I, II, III: cefuroxime, cefoxitin, cefoperazone, ceftriaxone,… Carbapenem: ertapenem, imipenem, meropenem Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus KHÁNG với Oxacillin: vi khuẩn là Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) thì sẽ KHÁNG với tất cả kháng sinh họ Beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem). Tính nhạy cảm của vi khuẩn tiết men Extended-Spectrum BetaLactamase (ESBL): Đề kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin, aztreonam. Giảm tác dụng phối hợp của penicillin/cephalosporin với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,… Kháng sinh đồ của Enterococcus: NHẠY với penicillin/ ampicillin sẽ NHẠY với tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase (như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillinsulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,…), với imipenem. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, 2018 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (Clinical and Laboratory Standards Institute), 27th edition. Phân loại nguy cơ của kháng sinh trên thai kỳPhụ nữ có thai là một đối tượng phải đặc biệt thận trọng trong sử dụng thuốc. Bởi vì thuốc được sử dụng trong thời kỳ thai nghén có thể gây tác dụng xấu đến bất cứ giai đoạn phát triển nào của thai kỳ (trong 3 tháng đầu thai kỳ, một số thuốc có thể gây ra quái thai, dị tật bẩm sinh…). Như vậy, tốt nhất là không nên dùng thuốc ở phụ nữ có thai; trừ trường hợp bắt buộc (đe dọa tính mạng thai phụ). Bảng 7.1. Bảng phân loại nguy cơ của kháng sinh trên thai kỳ
Tài liệu tham khảo: http://www.mims.com/vietnam https://wikem.org/wiki/Drug_pregnancy_categories. |