Quy chế kê đơn thuốc trong hồ sơ bệnh án

22/07/2011

THÔNG TƯ   HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG CÁC CƠ SỞ Y TẾ CÓ GIƯỜNG BỆNH

Căn cứ Luật Dược số 34/2005/QH11 ngày 14 tháng 6 năm 2005;

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy  định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức bộ máy của Bộ Y tế;

Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh như sau:

  Chương I
  QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.

Điều 2. Trách nhiệm trong việc chỉ định và hướng dẫn sử dụng thuốc 

1. Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh (gọi chung là Thầy thuốc) bao gồm:   a) Bác sỹ;  b) Y sĩ tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn (gọi chung là trạm y tế xã) và bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố (gọi chung là bệnh viện huyện) chưa có bác sỹ chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh;  c) Lương y, y sĩ y học cổ truyền tại các trạm y tế xã và bệnh viện huyện chịu trách nhiệm về chỉ định các thuốc đông y, thuốc  từ dược liệu cho người bệnh;

  d) Hộ sinh viên tại các trạm y tế xã khi không có bác sĩ, y sĩ được chỉ định thuốc cấp cứu trong trường hợp đỡ đẻ.

2. Hướng dẫn sử dụng thuốc

  a) Dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho Thầy  thuốc, dược sĩ, điều dưỡng viên và người bệnh.  b) Thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc.   c) Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh.

  d) Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của Thầy thuốc. Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của Thầy thuốc.

 Chương II
  HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC

Điều 3. Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc
1. Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.

2. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:   a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;  b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;  c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;  d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

  đ) Không lạm dụng thuốc.

3. Cách ghi chỉ định thuốc   a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.  b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.

  c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác.

4. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng   a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:  - Thuốc phóng xạ;  - Thuốc gây nghiện;  - Thuốc hướng tâm  thần;  - Thuốc kháng sinh;  - Thuốc điều trị lao;  - Thuốc corticoid.

  b) Đối với bệnh mạn  tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.

5. Chỉ định thời gian dùng thuốc   a)  Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của  bệnh.   b)  Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.  c)  Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).  6. Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh   a)  Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.

  b)  Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc  theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng  đường tiêm. 

7. Thầy thuốc phải  thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và  người bệnh (hoặc gia đình người bệnh). Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc. Báo cáo phản ứng có hại của  thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra (theo mẫu Phụ lục 5).

Điều 4. Tổng hợp thuốc  tại khoa lâm sàng

1. Điều  dưỡng viên tổng hợp thuốc, hóa chất từ bệnh án vào sổ tổng hợp thuốc hàng ngày (theo mẫu Phụ lục 10), sau đó tổng hợp thuốc dùng của cả khoa vào Phiếu lĩnh thuốc (theo mẫu Phụ lục 1), riêng Phiếu lĩnh hóa chất, Phiếu lĩnh  vật tư y tế tiêu hao (theo mẫu Phụ lục 2, 3) tổng hợp hàng tuần. 

2. Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc phóng xạ phải có phiếu lĩnh thuốc riêng theo quy định hiện hành.

3. Phiếu lĩnh thuốc phải được Trưởng khoa hoặc thầy thuốc được Trưởng khoa ủy quyền bằng văn bản phê duyệt. Phiếu lĩnh thuốc vào ngày nghỉ và đối với các trường  hợp đề nghị cấp thuốc đột xuất, bác sĩ, y sĩ trực được phép ký phiếu lĩnh thuốc. 

4. Sổ tổng hợp và các phiếu lĩnh thuốc phải được ghi chép rõ ràng, đầy đủ nội dung, chính xác, không viết tắt, trường hợp sửa chữa phải ký xác nhận bên cạnh.

Điều 5. Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng dẫn sử dụng thuốc

1. Kiểm duyệt đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc hàng ngày trước khi cấp phát.

2. Tổ chức phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh. Phát thuốc kịp thời để bảo đảm người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian.

3. Thuốc cấp phát lẻ không còn nguyên bao gói phải được đóng gói lại trong bao bì kín khí và có nhãn ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), hạn  dùng. Việc ra lẻ thuốc phải bảo đảm thực hiện trong môi trường vệ sinh sạch sẽ và thao tác hợp vệ sinh.

4. Tùy theo điều kiện, tính chuyên khoa của bệnh viện, khoa Dược thực hiện pha chế thuốc theo y lệnh và cấp phát dưới dạng đã pha sẵn để sử dụng.

5. Khoa Dược từ chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót. Phiếu lĩnh hoặc đơn thuốc thay thế thuốc sau khi có ý kiến của dược sĩ khoa Dược phải được người ký phiếu lĩnh (hoặc kê đơn thuốc) ký  xác nhận bên cạnh.

6. Thông báo những thông tin về thuốc: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, liều dùng, áp dụng điều trị, giá tiền, lượng tồn trữ.

7. Khoa Dược làm đầu mối trình Lãnh đạo bệnh viện báo cáo phản ứng có hại của thuốc (theo mẫu Phụ lục 5) và gửi về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc ngay sau khi xử lý.

* Nội dung chi tiết vui lòng bạn tải file .pdf.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính

và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.

Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh.

Quy định cụ thể

Khám bệnh và chẩn đoán bệnh

Khám bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm:

Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc.

Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra lệnh y điều trị.

Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.

Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu.

Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn.

Khi thăm khám cho người bệnh phải thân trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng người bệnh.

Chẩn đoán bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:

Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác.

Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.

Làm các xét nghiệp bổ sung nếu cần.

Kí ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.

Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dung cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.

Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ.

Làm hồ sơ bệnh án

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.

Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết.

Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ.

Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.

Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi.

Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá điều trị theo mẫu quy định.

Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.

Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.

Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.

Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên.

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án

Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:

Các giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh. Giải phẫu bệnh ... theo thứ tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi.

Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có).

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ.

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường

Quản lí hồ sơ bệnh án

Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực.

Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều dưỡng) hành chính.

Kê đơn điều trị

Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:

Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc.

Khi kê đơn thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa được phân cấp kí duyệt.

Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:

Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.

Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 1 năm phải ghi tháng tuổi.

Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản.

Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc độc, nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ " tôi cho liều này" và kí tên.

Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.

Cuối đơn nếu còn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, kí tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc, nghiện phải đóng dấu bệnh viện.

Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hoá học, khi tẩy xoá phải kí tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ.

Bác sỹ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiên điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên, ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi rõ họ tên.

Dược sỹ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sỹ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác.