Các thuốc điều trị
Các loại renins gắn acid mật: Các thuốc cholestyramine [questran], colestipol [colestid]... không hấp thu qua ruột mà gắn với acid mật làm giảm hấp thu của chúng. Do vậy, thuốc sẽ làm tăng chuyển hóa từ cholesterol sang acid mật trong gan, làm giảm lượng dự trữ cholesterol trong gan và làm tăng hoạt tính của thụ thể lipopotein tỷ trọng thấp [LDL] của gan. Thuốc làm giảm LDL-C tới 30%, làm tăng lipoprotein tỷ trọng cao [HDL-C] khoảng 5% nhưng làm tăng nhẹ triglycerid. Do vậy, thường dùng kết hợp với thuốc khác và không dùng khi triglycerid tăng cao. Tác dụng phụ có thể gặp bao gồm táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, nóng ruột...
Nicotinic acid [niacin]: Đây là một loại vitamin tan trong nước, ức chế gan sản xuất ra các lipoprotein. Các thuốc này làm giảm LDL-C tới 25% và tăng HDL-C từ 15 - 35%. Liều dùng thuốc bắt đầu nên thấp, sau đó có thể tăng liều. Tác dụng phụ: cảm giác đỏ bừng da rất hay gặp [hầu như gặp ở tất cả các bệnh nhân]. Có thể tránh bằng cách uống thuốc trong bữa ăn hoặc uống 100mg aspirin trước mỗi lần dùng thuốc 30 phút. Các tác dụng phụ khác bao gồm mẩn ngứa, buồn nôn, nôn... Không được dùng thuốc nhóm này cho bệnh nhân bị gút, loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng mạn. Với bệnh nhân đái tháo đường dùng cần thận trọng.
Thuốc ức chế men HMG-CoA reductase [nhóm statin]: Bao gồm simvastatin [zocor], lovastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin [lipitor]. Các thuốc này ức chế hoạt hóa men HMG-CoA Reductase làm giảm hoạt động tổng hợp cholesterol trong tế bào gan và tăng hoạt hóa thụ thể LDL, do đó làm giảm LDL-C trong máu. Tuy nhiên khi dùng thuốc người bệnh có thể gặp: khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, mất ngủ. Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan đang tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ... Chú ý: hiện nay thuốc liprobay [cerivastatin] đã phải rút khỏi thị trường do tác dụng phụ nguy hiểm gây tiêu cơ vân khi dùng cùng với các fibrat.
Các dẫn xuất fibrat [acid fibric]: Bao gồm gemfibrozil [lopid], clofibrat [lipavlon], fenofibrat [lipanthyl, tricor], bezafibrat [benzalip]. Tác dụng phụ có thể gặp là sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa...
Điều trị thay thế bằng hormon sinh dục nữ [estrogen]: Phương pháp này có thể có ích ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh có rối loạn lipid máu. Estrogen uống làm giảm LDL-C khoảng 15% và làm tăng HDL-C cũng khoảng 15%. Đây là thuốc nên chọn lựa đầu tiên cho điều trị phụ nữ sau tuổi mãn kinh có rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, thuốc này có thể làm tăng triglycerid đôi chút. Có thể dùng viên uống phối hợp với progestin cho những phụ nữ bị đau bụng kinh.
Xơ vữa động mạch do rối loạn lipid máu
Và vấn đề kết hợp thuốc
Có thể dùng hai loại thuốc ở hai nhóm khác nhau nếu thấy cần thiết. Việc kết hợp hai loại thuốc với nhau liều thấp sẽ thay thế cho việc dùng một loại với liều cao vì khó dung nạp. Trong một số trường hợp, khi tăng quá cao cholesterol máu nên kết hợp hai loại thuốc. Sự kết hợp tốt nhất là giữa statin và niacin.
Theo dõi khi dùng thuốc
Cần kiểm tra cholesterol và triglycerid máu mỗi 3-4 tuần điều trị. Nếu không đáp ứng sau hai tháng điều trị, mặc dù đã dùng liều tối ưu thì nên thay bằng thuốc khác hoặc kết hợp thuốc thứ hai. Lưu ý là việc điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập phải luôn luôn được đảm bảo.
BS. Trần Tất Đạt
suckhoedoisong.vn
Đối với tất cả các cá nhân, việc ngăn ngừa ASCVD đòi hỏi phải chú trọng đến lối sống lành mạnh, đặc biệt là chế độ ăn uống và tập thể dục. Các lựa chọn khác để làm giảm cholesterol LDL ở mọi lứa tuổi bao gồm thuốc, chế độ ăn uống bổ sung, can thiệp bằng thủ thuật và liệu pháp thực nghiệm. Nhiều trong số những lựa chọn này cũng có hiệu quả để điều trị các rối loạn lipid khác.
Thay đổi chế độ ăn uống bao gồm
Giảm lượng chất béo bão hòa và cholesterol
Tăng tỷ lệ chất xơ và carbohydrate phức tạp
Duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng
Giới thiệu đến chuyên gia dinh dưỡng thường hữu ích, đặc biệt đối với người cao tuổi.
Tập thể dục làm giảm LDL cholesterol ở một số người và cũng giúp duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng.
Thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục nên được thực hiện thường xuyên nhưng hướng dẫn điều trị của AHA/ACC cũng khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị cho một số nhóm bệnh nhân sau khi thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của liệu pháp statin.
LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL [≥ 4.9 mmol/L]
Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dL [1.8 to 4.9 mmol/L]
Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL [1,8 đến 4,9 mmol/L], và nguy cơ ước tính 10 năm của ASCVD ≥ 7,5%
Nguy cơ của ASCVD được ước tính bằng cách sử dụng các phương trình đánh giá nguy cơ cộng gộp, thay thế các công cụ tính toán rủi ro trước đây. Công thức tính nguy cơ mới này dựa trên giới tính, tuổi tác, chủng tộc, cholesterol toàn phần và HDL cholesterol, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, đái tháo đường và tình trạng hút thuốc và việc sử sụng thuốc hạ áp và statin. Khi cân nhắc có dùng statin hay không, bác sĩ lâm sàng cũng có thể tính đến các yếu tố khác, bao gồm LDL cholesterol ≥ 160 mg/dL [4,1 mmol/L], tiền sử gia đình ASCVD sớm [tức là tuổi khởi phát < 55 ở nam độ thế hệ họ hàng 1, hoặc < 65 ở nữ độ thế hệ họ hàng 1], protein phản ứng C độ nhạy cao ≥ 2 mg/L [≥ 19 nmol/L], điểm số canxi động mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston [hoặc phân vị thứ 75 đối với nhân khẩu học của bệnh nhân], chỉ số mắt cá chân-cánh tay < 0.9, và tăng nguy cơ trọn đời. Tăng nguy cơ trọn đời [được xác định sử dụng công thức nguy cơ ACC/AHA] có liên quan bởi vì nguy cơ 10 năm có thể thấp ở những bệnh nhân trẻ,do đó nguy cơ dài hạn nên được sử dụng.
Statins là sự lựa chọn để giảm LDL cholesterol bởi vì chúng có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong. Statins ức chế hydroxymethylglutaryl CoA reductase, một enzyme chủ yếu trong tổng hợp cholesterol, dẫn đến sự điều hòa các receptor LDL và làm tăng độ thanh thải LDL. Chúng làm giảm cholesterol LDL lên đến 60% và tạo ra sự gia tăng ít HDL và sự giảm nhẹ TG. Statins cũng làm giảm tình viêm lớp trong động mạch, viêm hệ thống, hoặc cả hai bằng cách kích thích sản xuất oxit nitric nội mạc và có thể có những tác dụng có lợi khác. Các loại thuốc hạ lipid khác không phải là lựa chọn đầu tiên bởi vì chúng không chứng minh hiệu quả tương đương để giảm ASCVD.
Điều trị statin được phân loại thành cường độ cao, thấp và trung bình, dựa trên nhóm bệnh nhân và tuổi [xem Bảng: Statins cho phòng ngừa ASCVD Statins cho phòng ngừa ASCVD
Tác dụng ngoại ý với statins thường không phổ biến nhưng bao gồm tăng men gan và viêm cơ vân hoặc tiêu cơ vân Tiêu cơ vân . Tăng men gan thường không phổ biến, và độc gan nghiêm trọng rất hiếm. Các vấn đề của cơ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân dùng statin và có thể phụ thuộc liều. Các triệu chứng cơ có thể xảy ra mà không có tăng men cơ. Tác dụng phụ phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân với nhiều bệnh lý và bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc. Ở một số bệnh nhân, thay đổi từ một statin sang một loại khác hoặc làm giảm liều [sau khi ngưng thuốc tạm thời] sẽ làm giảm vấn đề này. Độc tính lên cơ dường như là phổ biến nhất khi một số statin được sử dụng với các thuốc ức chế cytochrome P3A4 [ví dụ kháng sinh macrolide, kháng sinh nhóm azole, cyclosporine] và fibrates, đặc biệt là gemfibrozil. Statin là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
Ở bệnh nhân ASCVD, LDL-C càng giảm khi điều trị bằng statin thì nguy cơ giảm càng cao. Do đó, điều trị ban đầu là một statin ở liều dung nạp tối đa để giảm LDL cholesterol> 50% [liệu pháp cường độ cao]. Đối với những bệnh nhân ASCVD có nguy cơ rất cao [ví dụ: những người có bệnh nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] hoặc đau thắt ngực không ổn định Đau ngực không ổn định , hoặc với các bệnh đi kèm có nguy cơ cao như bệnh tiểu đường Đái tháo đường [DM] ], mức độ LDL-C > 70 mg/dL [> 1,2 mmol/L] mặc dù liệu pháp statin tối đa nên bổ sung ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9 [ví dụ, evolocumab, alirocumab]. Những liệu pháp này đã được chứng minh là làm giảm các tác dụng phụ tim mạch chủ yếu kết hợp với liệu pháp statin trong các thử nghiệm lâm sàng lớn [2 Tài liệu tham khảo Rối loạn lipid máu là tăng cholesterol, triglyceride [TGs] huyết tương, hoặc cả hai, hoặc lipoprotein tỉ trọng thấp góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch. Nguyên nhân có thể là tiên... đọc thêm , 3 Tài liệu tham khảo Rối loạn lipid máu là tăng cholesterol, triglyceride [TGs] huyết tương, hoặc cả hai, hoặc lipoprotein tỉ trọng thấp góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch. Nguyên nhân có thể là tiên... đọc thêm ].
Chất gắn axit mật ngăn chặn sự hấp thu axít mật ở ruột, thúc đẩy tăng thụ thể LDL ở gan để thu nhận cholesterol tuần hoàn để tổng hợp mật. Chúng được chứng minh là làm giảm tử vong do tim mạch. Chất gắn axit mật thường được sử dụng với statin hoặc với axit nicotinic HDL thấp để làm tăng sự giảm cholesterol LDL và là thuốc được lựa chọn cho những phụ nữ đang hoặc đang có kế hoạch mang thai. Thuốc gắn axit mật an toàn, nhưng việc sử dụng chúng bị giới hạn do những tác dụng phụ bao gồm: đầy bụng, buồn nôn, chuột rút và táo bón. Chúng cũng có thể làm tăng TG, do đó việc sử dụng chúng chống chỉ định ở bệnh nhân tăng triglycerid máu. Cholestyramine, colestipol, và colesevelam [nhưng ở mức độ thấp hơn], gây trở ngại vào việc hấp thu các thuốc khác - đặc biệt là thiazides, beta-blockers, warfarin, digoxin và thyroxine - một tác dụng có thể giảm bằng cách dùng ít nhất 4 giờ trước hoặc 1 giờ sau khi dùng thuốc khác. Chất gắn axit mật nên được dùng với ăn để tăng hiệu quả.
Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol, như ezetimibe, ức chế sự hấp thu cholesterol và phytosterol tại ruột. Ezetimibe thường làm giảm cholesterol LDL từ 15 đến 20% và làm tăng nhẹ HDL và giảm Triglycerides nhẹ. Ezetimibe có thể được sử dụng như liệu pháp đơn trị ở những bệnh nhân không dung nạp statins hoặc bổ sung statin cho bệnh nhân với liều tối đa với mức độ tăng LDL cholesterol dai dẳng. Tác dụng phụ ít gặp.
Bổ sung chế độ ăn uống mức cholesterol LDL thấp hơn bao gồm các chất bổ sung chất xơ và các bơ thực vật có sẵn thương mại và các sản phẩm khác có sterol thực vật [sitosterol campesterol] hoặc stanol. Chất bổ sung chất xơ làm giảm mức cholesterol theo nhiều cách, bao gồm giảm hấp thu và tăng bài tiết. Chất bổ sung chất xơ từ yến mạch có thể làm giảm cholesterol toàn phần lên đến 18%. Sterol và stanol thực vật làm giảm sự hấp thụ cholesterol bằng cách di chuyển cholesterol từ các micelles đường ruột và có thể làm giảm cholesterol LDL lên đến 10% mà không ảnh hưởng đến HDL hoặc TGs.
Thuốc cho tăng cholesterol máu tính chất gia đình đồng hợp tử bao gồm mipomersen và lomitapide. Mipomersen là một apo B đối mã oligonucleotide làm giảm sự tổng hợp apo B trong tế bào gan và làm giảm các mức LDL, apo B và Lp [a]. Thuốc được tiêm dưới da và có thể gây ra phản ứng tại vị trí tiêm, triệu chứng giống cúm, tăng gan nhiễm mỡ và tăng men gan. Lomitapide là một chất ức chế protein chuyển triglycerid ở microsom thể gây cản trở việc bài tiết lipoprotein giàu TG ở gan và ruột. Liều khởi đầu thấp và tăng dần mỗi 2 tuần. Bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn với ít hơn 20% lượng calo từ chất béo. Lomitapide có thể gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [như tiêu chảy, gan nhiễm mỡ, tăng men gan].
Cách tiếp cận được dành riêng cho những bệnh nhân bị tăng lipid máu nặng [LDL cholesterol > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]] và không có bệnh mạch máu. Việc làm giảm LDL có thể được thực hiện ở bệnh nhân LDL cholesterol > 200 mg/dL [> 5,16 mmol/L] và bệnh nhân bị bệnh mạch máu là liệu pháp chống lại liệu pháp thông thường, như xảy ra với tăng cholesterol máu tính chât gia đình. Các lựa chọn bao gồm lọc LDL huyết tương [trong đó LDL được loại bỏ bằng trao đổi huyết tương ngoài cơ thể] và, hiếm khi, bypass hồi tràng [để ngăn chặn sự hấp thụ lại axit mật] và ghép gan [cấy ghép các thụ thể LDL. Lọc LDL huyết tương là thủ thuật được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp khi điều trị liều tối đa dung nạp không làm giảm LDL đầy đủ. Lọc huyết tương cũng là phương pháp điều trị thông thường ở những bệnh nhân có tình trạng tăng cholesterol máu tính chât gia đình, đáp ứng hạn chế điều trị bằng thuốc hoặc không đáp ứng.