Nhồi máu Watershed là gì

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thanh Hải - Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Chảy máu não và nhồi máu não là những tai biến mạch máu não thường gặp ở người cao tuổi hiện nay. Hai thể bệnh này thường nhầm lẫn với nhau bởi triệu chứng tương đối giống nhau. Vì vậy, hình ảnh MRI trong phương pháp chẩn đoán chụp cộng hưởng từ sẽ giúp phân biệt hai thể bệnh với nhau.

Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng máu tới não do tắc toàn bộ hoặc một phần động mạch não. Trên lâm sàng, bệnh nhân có những triệu chứng thần kinh khu trú đặc biệt là liệt nửa người. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương mà nhồi máu não sẽ gây ra những triệu chứng khác nhau như rối loạn thị giác, rối loạn ngôn ngữ, hôn mê,...

Nguyên nhân dẫn tới nhồi máu não có thể do các bệnh lý nền trước đó như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, các bệnh lý về tim mạch khác, rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn mỡ máu,... Nếu bị tắc nghẽn trong một thời gian dài mà không phát hiện kịp thời, việc không cung cấp đủ lượng máu lên não sẽ gây ra thiếu máu, tổn thương nặng nền và thậm chí dẫn tới hoại tử tế bào não do thiếu oxy.

1.2 Hình ảnh MRI trong nhồi máu não

Hình ảnh MRI đối với từng thể nhồi máu não như sau:

• Nhồi máu não ở các nhánh nông: thường hình chêm, theo phân vùng tưới máu não của động mạch. Hình ảnh MRI được dùng để phân biệt với: Astrocytoma, đụng giập não, viêm não, phù não do u não.
• Nhồi máu não tại vùng watershed: thường xảy ra bởi nguyên nhân do hạ huyết áp, suy hô hấp hoặc suy tim, tắc động mạch nguồn nuôi não. Phân biệt với xơ cứng rải rác
• Nhồi máu não ổ khuyết: hình ảnh nhỏ, ở vị trí sâu và ở các nhân xám trung ương. Nguyên nhân thường do co thắt mạch não, gặp trong tăng huyết áp, đái tháo đường. Phân biệt với rộng khoang Virchow – Robin.
• Nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não hoặc xoang tĩnh mạch: Thường gặp trong u não, rối loạn đông máu, nhiễm trùng,... Tổn thương cả hai bên ở vỏ não, và không theo phân vùng tưới máu động mạch não. Mất tín hiệu dòng chảy trong xoang tĩnh mạch. Huyết khối trong tĩnh mạch [dấu hiệu dây thừng] và trong xoang tĩnh mạch [dấu hiệu delta], tăng tín hiệu trên cả T1 và T2 và thường kèm theo xuất huyết não.

1.3 Hình ảnh MRI trong các giai đoạn nhồi máu não

• Giai đoạn tối cấp: 0-24 giờ.Dấu hiệu thay đổi sớm nhất xuất hiện trên Perfusion, DWI. Sau 8 giờ mới thấy rõ thay đổi trên T1 và T2
• Giai đoạn: 1-7 ngày: Phù não tăng, tối đa từ 48-72 giờ → hiệu ứng khối mạnh. Các vùng nhồi máu não trên MRI rõ hơn: T2 tăng và T1 giảm tín hiệu. Xuất huyết não trên vùng nhồi máu xảy ra từ 24-48 giờ, do tái tưới máu, dấu hiệu “sương mù” do sự giáng hóa hemoglobin.
• Giai đoạn bán cấp: 7-21 ngày. Phù não giảm → hiệu ứng khối giảm. Vùng nhồi máu não: T1 giảm và T2 tăng. Giai đoạn mãn tính: > 21 ngày. Vùng nhồi máu não T1 giảm và T2 tăng

Có nhiều nguyên nhân gây nhồi máu não như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,...

Chảy máu não hay còn gọi là xuất huyết não, xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch đi vào nhu mô não. Tỷ lệ chảy máu não chiếm 20% trong các trường hợp tai biến mạch máu não. Tuy nhiên, xuất huyết não thường gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn. Nguyên nhân gây chảy máu não thường do chấn thương sọ não, tăng huyết áp, u não, phình động mạch,...

Chảy máu não có thể xảy ra ở bên trong não tại nhiều vị trí khác nhau như: giữa não, giữa các lớp phủ của não và màng bao phủ, giữa hộp sọ và vỏ não. Khi máu từ chấn thương kích thích các mô não sẽ dẫn tới phù não. Máu tụ lại làm tăng áp lực nội sọ lên mô não gần đó và giảm lưu lượng máu, từ đó các tế bào không được nuôi dưỡng và sẽ bị chết.

2.2 Hình ảnh MRI trong chảy máu não

Để chẩn đoán chảy máu não, kỹ thuật chụp cộng hưởng MRI từ mạch máu là rất quan trọng để phát hiện các nguyên nhân có thể điều trị được của xuất huyết não. Chụp cộng hưởng từ có thể đánh giá được những chỉ số như:

• Đo thể tích khối máu tụ
• Đánh giá sự chèn ép tại các cấu trúc vị trí lân cận
• Đẩy lệch đường giữa
• Hình ảnh tụt não
• Các tổn thương não thứ phát

Xuất huyết não được chia thành 3 thể và hình ảnh trên MRI cụ thể như sau:

• Chảy máu khoang dưới nhện:
  • T1: dấu hiệu DNT bẩn đồng tín hiệu với tổ chức não
  • T2*: DNT trống tín hiệu
  • FLAIR: DNT tăng tín hiệu
  • T2: giảm tín hiệu do lắng đọng hemosiderin
  • DWI: vài ổ tăng tín hiệu
  • MRA: đánh giá phình động mạch não là một trong các nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện.
• Khối máu tụ trong não: các tín hiệu T1, T2 thay đổi theo sự giáng hóa hemoglobin
  • T2*: giảm ở mọi giai đoạn.
  • T1 + GD: giai đoạn bán cấp có viền tăng tín hiệu ở ngoại vi trong vài ngày, mục đích phân biệt với các tổn thương u não, viêm nhiễm. Đánh giá tổn thương có còn chảy máu hay không.
  • MRA: đánh giá dị dạng mạch
  • MRV: đánh giá huyết khối xoang tĩnh mạch.
  • Vị trí, kích thước khối máu tụ gợi ý nguyên nhân xuất huyết não.
• Chảy máu trong hệ thống não thất:
  • T1: dịch não tủy bẩn trong não thất
  • Thay đổi tín hiệu theo sự giáng hóa hemoglobin trên T1 và T2
  • T2*: luôn giảm tín hiệu.
  • FLAIR: tăng tín hiệu dịch não tủy.

Chụp MRI đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán chảy máu não

Tóm lại, chảy máu não và nhồi máu não là những thể trong tai biến mạch máu não và là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong và tàn tật cho người bệnh. Việc chẩn đoán sớm sẽ giúp cho người bệnh được can thiệp kịp thời giảm nguy cơ tử vong và để lại biến chứng nguy hiểm. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ MRI là một kỹ thuật được ứng dụng phổ biến trong chẩn đoán nhồi máu não và chảy máu não. Đây là phương pháp chẩn đoán dễ thực hiện, cho ra kết quả nhanh chóng và chính xác. Bên cạnh đó, hình ảnh MRI giúp cho bác sĩ xác định được nguyên nhân và có phương pháp điều trị phù hợp.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec được trang bị thiết bị máy móc hiện đại phục vụ quy trình khám chữa bệnh nói chung và chụp cộng hưởng từ [MRI] chính xác, hiện đại cho các bệnh về não, nhồi máu não nói riêng.

Đối với chụp MRI, bệnh viện đưa vào sử dụng máy chụp cộng hưởng từ 3.0 Tesla công nghệ Silent vào thăm khám. Máy có những ưu điểm là đặc biệt có lợi cho các trường hợp người bệnh là trẻ em, người già, người sức khỏe yếu và người đang phẫu thuật. Hạn chế gây ra tiếng ồn, tạo sự thoải mái và giảm căng thẳng cho khách hàng trong quá trình chụp, giúp cho việc thu hình đạt chất lượng tốt hơn và rút ngắn thời gian chụp. Máy sử dụng công nghệ hiện đại nhằm đưa ra kết quả thăm khám được chính xác nhất.

Việc thăm khám luôn được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm, giỏi chuyên môn, vì thế bệnh viện luôn được đánh giá cao bởi dịch vụ y tế chuẩn quốc tế.

Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số 1900 232 389 [phím 0 để gọi Vinmec] hoặc đăng ký lịch trực tuyến TẠI ĐÂY. Tải ứng dụng độc quyền MyVinmec để đặt lịch nhanh hơn, theo dõi lịch tiện lợi hơn!

XEM THÊM:

[THẦN KINH HỌC – Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương]

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năng của não [thường là khu trú] tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
1.2. Thuật ngữ
Các thuật ngữ sau có ý nghĩa tương đương:
— Đột qụy thiếu máu [ischemic stroke].
— Nhồi máu não [cerebral infarction].
— Nhũn não hay nhuyễn não [encephalomalacia hay ramollissenment cerebral].
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
2.1. Vai trò của huyết áp
— Tăng huyết áp mạn tính: làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa động mạch, làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bên tạo tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc. Ngoài ra, tăng huyết áp còn có tác dụng thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch.
— Huyết áp giảm: khi đó vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giao thuỷ [watershed infarction].
2.2. Vữa xơ động mạch
— Biểu hiện sớm nhất của vữa xơ động mạch là vết mỡ [fatty streaks].
— Những mảng vữa xơ [atherosclerotic plaque] thường xuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời.
— Các mảng vữa xơ làm tiền đề cho quá trình kết tập tiểu cầu, hồng cầu tạo tơ huyết và tạo huyết khối. Mảng vữa xơ có thể bền vững cũng có thể bị sùi loét.
2.3. Bệnh lý tim
— Rung nhĩ.
— Tổn thương thất trái: nhồi máu cơ tim, dị dạng mạch và đờ thành thất [sau nhồi máu cơ tim], bệnh cơ tim thể giãn, huyết khối.
— Tổn thương nhĩ trái: u nhầy, huyết khối, dòng chảy xoáy…
— Tổn thương van tim: bệnh van tim bẩm sinh, hẹp lá do thấp, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc…
— Các quá trình can thiệp: thông tim, phẫu thuật bắc cầu vành, ghép tim…
2.4. Bệnh lý mạch máu
— Co thắt mạch não [vasoconstriction].
— Các quá trình viêm mạch.
2.5. Các nguyên nhân khác
Bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ, ngộ độc CO, nhiễm độc chì mạn tính, bệnh Moyamoya, sinh đẻ, vết thương giập nát lớn…
3. Lâm sàng
3.1. Các thể
Nhồi máu não bao gồm các thể chính sau:
— Huyết khối động mạch não.
— Tắc mạch.
— Hội chứng lỗ khuyết.
3.2. Đặc điểm lâm sàng các thể
3.2.1. Huyết khối động mạch não
— Giai đoạn tiền triệu: thường là các triệu chứng thoáng báo, các triệu chứng này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu, tuỳ theo vị trí của tổ chức bị thiếu máu mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ Ở vùng phân bố của động mạch cảnh: các cơn thoáng báo thường là mù một mắt, liệt nửa người rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ…
+ Ở hệ sống – nền: thấy chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó…
— Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
— Cách khởi phát: bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng xuất hiện đột ngột, sau đó tiến triển tăng nặng dần theo kiểu tuyến tính hoặc theo kiểu từng nấc.
— Các triệu chứng não chung: đau đầu, co giật, nôn ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ [hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc ở khu vực dưới lều tiểu não], bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật gặp ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
— Các triệu chứng thần kinh khu trú sau thường gặp:
+ Liệt, rối loạn cảm giác nửa người và liệt dây VII trung ương đối diện với bán cầu tổn thương.
+ Rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động hoặc kiểu giác quan khi có tổn thương bán cầu trội.
+ Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bên.
+ Rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi.
+ Rối loạn tâm thần: bệnh nhân rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có biểu hiện trầm cảm.
3.2.2. Nhồi máu lỗ khuyết
— Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu lỗ khuyết là các triệu chứng thường nhẹ, rất khu trú, các triệu chứng nghèo nàn.
— Các thể lâm sàng chính của nhồi máu lỗ khuyết:
+ Thể vận động đơn thuần [pure motor stroke].
+ Hội chứng liệt thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ – bàn tay vụng về [ataxic hemiparesis and dysarthria – clumsy hand syndrome].
+ Thể cảm giác đơn thuần.
+ Thể vận động – cảm giác.
3.2.3. Tắc mạch não
— Đặc điểm: các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nổi bật là xuất hiện đột ngột, bệnh khởi phát thường liên quan tới gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý.
— Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng não chung: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, co giật toàn thân…
+ Các triệu chứng thần kinh khu trú: giống như trong huyết khối động mạch não.
4. Chẩn đoán
Căn cứ vào lâm sàng, kết hợp chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị chẩn đoán cao nhất.

5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não nói chung
— Duy trì các chức năng sống, các hằng số sinh lý
— Chống phù não
— Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu
+ Các thuốc tiêu cục huyết:
. Yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức liên kết [recombinant tissue – type plasminogen activator : r-TPA].
. Streptokinase.
. Urokinase.
. Yếu tố hoạt hoá urokinase plasminogen chuỗi đơn [single – train urokinase plasminogen activator: scu – PA].
+ Các chất chống đông: heparine, heparine trọng lượng phân tử thấp.
+ Các chất kháng tiểu cầu: aspirine, dipyriamol, clopidogrel, ticlopydil, các chất chẹn thủ cảm thể glucoprotein IIb/IIIa.
+ Các phương pháp khác:
+ Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin: agatroban.
. Các chất ức chế thụ cảm thể kết dính của tế bào nội mô.
. Pha loãng máu và tăng thể tích: dextran trọng lượng phân tử thấp.
. Các chất làm giảm fibrinogen: ancrod.
. Các chất tác động lên vận mạch.
. Các yếu tố tan cục huyết nội mạch.
+ Các thuốc có tác dụng tăng cường nuôi dưỡng [neurotrope effect] và bảo vệ não [neuroprotective effect].
+ Bổ sung cơ chất [cerebrolysin, citicholin].
+ Các thuốc tác dụng qua đường tuần hoàn [neurovascular effect].
— Điều trị triệu chứng
— Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng
— Các phương pháp điều trị khác
Phẫu thuật và công nghệ tế bào gốc [stem cells]
— Dự phòng cấp II sớm