Hướng dẫn điều trị vết thương phần mềm pdf

Vết thương được định nghĩa chung là sự mất liên tục của bất cứ phần nào của cơ thể do chấn thương, bao gồm những tổn thương do tác động cơ học và tổn thương do chất hoá học, nhiệt, tia xạ, vi khuẩn và những chất có tính độc hại cho mô tế bào.

II. PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG

• Vết thương sạch: là vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn. Vết thương không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, niệu - dục và các xoang thanh quản. Có hiện tượng viêm không đáng kể, loại vết thương này được khâu ngay.

• Vết thương nhiễm: là vết thương hở do chấn thương hơn 6 đến 8 giờ. Vết thương dạng này do lây nhiễm nhiều dòng vi khuẩn, có nhiều vật lạ nên hội đủ nhiều yếu tố nguy cơ giúp vi khuẩn tăng sản về số lượng và độc tính khiến cho vết thương có nhiều khả năng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nếu vết thương dơ được đều trị đúng mức bằng cắt lọc và rửa sạch thì có thể khâu ngay lần đầu hoặc khâu trì hoãn mà không sợ nhiễm khuẩn.

• Vết thương nhiễm nặng: là vết thương bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn tăng sản nhiều và xâm nhập vào mô, làm xuất hiện dấu hiệu viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Tiêu chuẩn vết thương nhiễm khuẩn:

  • Thay đổi tại chổ vết thương: Viêm tấy, mưng mủ hoặc hoại tử...

  • Nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nếu nhiễm khuẩn nặng tại vết thương.

--> Một vết thương hở do chấn thương nếu không được xử trí tốt sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Hầu hết phẫu thuật viên đều e ngại khi khâu vết thương loại này

III. KHÁM LÂM SÀNG

• Mốc thời gian [đến sớm hay muộn].

• Cơ chế tổn thương, thái độ xử trí ban đầu.

• Môi trường bị thương.

• Mất máu: da xanh, niêm nhợt, da lạnh, vã mồi hôi lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt…

• Tại vết thương: tình trạng, tính chất vết thương, mức độ ô nhiễm.

• Vị trí, số lượng, kích thước, bờ mép, tổ chức dập nát, hướng ống vết thương, đáy vết thương, dị vật, tính chất dịch chảy ra [máu, mủ, máu chảy thành tia, phì phò,… có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt].

• Khám chức năng các cơ quan tổn thương: khám hô hấp, vận động, cảm giác, mạch ngoại vi, bấm móng tay móng chân.

• X-quang xương, khớp: khi cần

Vị trí, thời gian, sớm hay muộn, phức tạp hay đơn giản, có kèm tổn thương cơ quan khác kèm theo không.

V. CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG

Vết thương sạch là đường mổ qua mô bình thường trong tình trạng vô khuẩn.

Xử trí vết thương sạch:

• Rửa bằng nước muối đẳng trương.

• Sát trùng lại vùng da quanh vết thương bằng povidone iodine 10%.

• Trải khăn lỗ vô trùng.

• Gây tê tại chỗ bằng lidoain 2%.

• Khâu da ,các mũi cách nhau 1cm.

• Tiêm ngừa uốn ván + ngừa dại [nếu do con vật cắn nguy cơ bệnh dại].

V.2. Vết thương nhiễm

• Chăm sóc + cắt lọc biến nó thành vết thương sạch.

• Xử trí như vết thương sạch.

• Tiêm ngừa uốn ván + ngừa dại [nếu do con vật cắn nguy cơ bênh dại].

• Kháng sinh thích hợp.

• Khám chuyên khoa ngoại khi cần.

V.3. Vết thương nhiễm nặng

• Dẫn lưu ổ mủ nếu vết thương rộng.

• Chăm sóc kĩ vết thương.

• Che phủ bề mặt của vết thương.

• Kháng sinh thích hợp với nhiễm khuẩn.

• Tiêm ngừa uốn ván + dại [nếu do con vật cắn nguy cơ bị bệnh dại].

• Khám chuyên khoa ngoại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. “Phẫu thuật thực hành” ĐHYD TP.HCM.

2. Phác đồ: “ Chẩn đoán và xử trí vết thương phần mềm”, Sở Y Tế, 2017.

3. Tài liệu hướng dẫn “Quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa chấn thương chỉnh hình”, Bộ Y Tế, 2017.

4. Phác đồ: “Điều trị ngoại khoa”, Chợ Rẫy, 2013.

5. Phác đồ “ Viêm Quầng và viêm mô tế bảo” BVBNĐ, 2018.

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Định nghĩa: VTPM là một VT gây tổn thương tổ chức dưới da, tổ chức dưới da, cân, cơ và các mạch máu nhỏ nuôi cơ. Cần phân biệt VTPM với: - VT mạch máu ngoại vi - VT thân kinh ngoại vi - VT xương. - VT khớp. - VT thấu bụng, thấu ngực. 2 – Tầm quan trọng: + Có y nghĩa rất quan trọng: - Chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tất cả các loại chấn thương, vết thương. - VTPM có thể điều trị khỏi, và là nguồn bổ sung quân số chiến đấu. - Nếu điều trị tốt tổn thương phần mềm thì là cơ sở để xử trí các VT khác. 4 – Phân loại: 4. 1 – Phân loại theo nguyên nhân: + VTPM do hỏa khí: rất quan trọng vì tổn thương phức tạp, ô nhiễm, là trọng tâm đối với BSQY - Do mảnh phá chiếm tỷ lệ cao nhất. - Do đạn thẳng. - Do bom bi. - Tổn thương do những vật rắn trong vụ nổ. + VTPM không do hỏa khí: - Do tai nạn giao thông. - Do tai nạn sinh hoạt. - Do vũ khí lạnh: Dao, mã tấu, kính, cốc vỡ… - Do động vật cắn. 4.2 – Phân loại theo tổn thương: + Vết thương chột: là VT cớ lỗ vào, có ống vết thương nhưng không có lỗ ra [ Tác nhân sát thương có thể đang trong tổ chức]. + VT xuyên: là VT có lỗ vào, có ống VT, có lỗ ra [ mãnh sát thương đã ra ngoài hoặc có thể còn sót lại trong tổ chức]. + VT lấm tấm: do các mãnh típ mìn, lựu đạn. + VT xượt nông. + VT mài xát: tổn thương lớp tb thượng bì + VT rách da: chỉ tổn thương lớp da, không tổn thương lớp dưới da. + VT lóc da: lóc da hoặc kèm theo cân, cuốn mạch nuôi, chân nuôi. 4.3 – Theo vị trí tổn thương: Có y nghĩa quan trọng trong chẩn đoán phân biệt: + VTPM chi thể phân biệt với tổn thương xương khớp. + VTPM ở thân mình phân biệt với VT thấu bụng, thấu ngực. + VT ở đầu mặt cổ phân biệt với tổn thương xương mặt, sọ và tổn thương não. 5 – Giải phẫu bệnh của VTPM do hoả khí: + Ống VT lớn hơn đường kính tác nhân sát thương, vết thương xuyên lỗ vào nhỏ hơn lỗ ra. Ống VT không phải là đường thẳng do tác nhân gây tổn thương khi gặp tổ chức thay đổi hướng, do co rút các cơ, gân, do các cơ đứt rách làm biến dạng ống VT, ống VT chứa nhiều tổ chức dập nát, hoại tử, máu cục, dị vật, vi khuẩn ô nhiễm. + Vùng tổn thương trực tiếp hay vùng hoại tử tổ chức nằm sát thành ống VT đây là tổn thương không hồi phục. + Vùng tổn thương gián tiếp còn gọi là vùng chấn động phân tử bao quanh 2 vùng trên, tổn thương do lực dưới dạng sóng của động năng phá truyền tới tổ chức lân cận về đại thể không thấy biến đổi gì. chính vì vậy có hiện tượng phù nề, rỉ máu, tắc mạch dẫn tới thiếu máu, thiếu oxy tổ chức, toan chuyển hóa. 6 – Sự ô nhiễm của VTPM: Tấc cả các VTPM đều bị ô nhiễm, mức độ khác nhau tùy thuộc vào cơ chế và các yếu tố khác. VTPM do hoả khí có mức độ ô nhiễm cao hơn nhiều so với VTPM do các nguyên nhân khác gây nên. Cơ chế của sự ô nhiễm: - Các mầm bệnh của bản thân vũ khí đưa vào. - Các dị vật, mầm bệnh bị hút vào khoang tạm thời của ống vết thương. - Các dị vật mang theo mầm bệnh trong vụ nổ bắn vào vết thương. 7 - Các yếu tố ảnh hưởng tới sự ô nhiễm: + Yếu tố tại vết thương: - Dị vật tại vết thương - Chảy máu và máu tụ + Các yếu tố toàn thân: - Tình trạng shock - Tình trạng nhiễm lạnh, kiệt sức, thiếu dinh dưỡng thường gặp ở các thương binh trong chiến đấu + Yếu tố điều trị: - Khoảng trống: khi khâu VT tạo ra khoảng trống làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn, khâu VT tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên gấp 2 lần - Dẫn lưu: ứ đọng dịch làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn - Chất liệu khâu VT: Chỉ Lin, chỉ bện làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn so với chỉ mono. 8 – Diển biến của VT: *Thời kỳ ô nhiễm: Theo Friedrich: trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn *Thời kỳ nhiễm khuẩn: + Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: - Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng. - Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể. - Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên. + Thời kỳ nhiễm khuẩn vi khuẩn phát triển và các phản ứng của cơ thể chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn sớm là viêm tấy: VT sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động - Giai đoạn muộn VT hình thành mủ *Thời kỳ liền VT: Quá trình liền VT qua 3 giai đoạn: + Giai đoạn I: Giai đoạn viêm kéo dài 3 – 5 ngày. Được bắt đầu bằng sự phản ứng của cơ thể, các phản ứng chống lại sự chảy máu, co mạch, hình thành cục Fibrin, chống sự phát tán của vi khuẩn. Tiếp đó các mao mạch giãn, tăng cung lượng máu sạch cho VT, thoát mạch, phù nề xảy ra trong giai đoạn này. giải phóng Histamin các tế bào BC tập trung tại VT, hiện tượng thực bào diễn ra. Kết thúc gia đoạn này là hình thành tổ chức hạt. + Giai đoạn II: Giai đoạn Collagen hay giai đoạn sửa chữa sợi, kéo dài 2 – 3 tuần. Các nguyên bào sợi di cư đến VT tạo ra collagen là chuổi protein tạo nên sự vững chắc khi liền VT. + Giai đoạn III: Giai đoạn hoàn thiện, kéo dài từ 3 tháng đến nhiều năm. trong giai đoạn này tiếp tục sự hình thành và tiêu huỷ collagen, kết quả là sự thay đổi tình trạng VT. Bờ VT đỏ, lồi lên, dày và kích thích, dần dần mềm, mỏng và nhạt màu. III – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1 – Hỏi bệnh: - Thời gian, tác nhân, cơ chế - Triệu chứng ngay sau khi bị thương: đau, chảy máu - Xử trí của tuyến trước, diễn biến sau khi được xử trí - Thời gian đến viện tính từ sau khi bị thương. - Triệu chứng và tình trạng hiện tại 2 – Khám bệnh: 2.1 – Toàn thân: + Mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, da lạnh, mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt… + Mất máu nặng -> shock -> RLTH, RLHH, RLCN gan, RLCN thận, RL thân nhiệt. + Nhiễm khuẩn: sốt, da khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, BC tăng, CTBC chuyển trái. Nếu nặng -> NKNĐ: mạch nhanh, HA tụt, RLHH, RL YT. 2.2 – Tại chỗ: + Tại vết thương: khám VT đặc biệt là VT hỏa khí thường thương tổn phức tạp, nhiều ngõ ngách, nhiều dị vật, ô nhiễm lớn. + Vị trí, số lượng, kích thước, bờ mép, tổ chức dập nát, hướng ống VT, đáy VT, dị vật, tính chất dịch chảy ra [máu, mỡ, mủ, máu chảy thành tia, phì phò… có y nghĩa trong chẩn đoán phân biệt ]. + Khám chức năng các cơ quan tổn thương: Khám hô hấp, vận động, cảm giác, mạch ngoại vi, lập loè móng tay móng chân. + Chẩn đoán với VTPM chủ yếu là PP loại trừ. IV - ĐIỀU TRỊ: 1 – Nguyên tắc điều trị: - Xử trí càng sớm càng tốt [ trong vòng 6h đầu]. - Không được khâu kín kỳ đầu [ để hở hoàn toàn VT] với VT phần mềm do hỏa khí, do động vật cắn, VT tổn thương phức tạp rộng, đến muộn, dập nát… - Tranh thủ khép kín VT khi có đủ điều kiện toàn thân và tại chỗ. 2 – Chỉ định: Hầu hết các VTPM đều có chỉ định phẫu thuật cấp cứu trừ: - VT lấm tấm. - VT Xượt nông chỉ cần bơm rửa, bôi thuốc sát khuẩn. - VT xuyên rất nhỏ ở xa mạch máu thần kinh có điều kiện theo dõi sát. - VTPM kết hợp ở TB, BB đang hấp hối. 3 – Vô cảm: + Chủ yếu là tê tại chỗ và tê khu vực - Tê tại chổ: Novocain 0,25%, 0,5%, 1%; Lidocain 0,5%, 1% - Tê TM: Novocain 0,5%, 1% - Tê đám rối TK cánh tay - Tê tủy sống - Tê gốc ngón. + Gây mê khi tổn thương phần mềm loét da rộng, tổn thương kết hợp.