“Triệu chứng lâm sàng” là thuật ngữ chuyên môn của ngành y, nên người bình thường có thể không hiểu. Không hiểu thì khi nghe người khác nói, hay đọc thấy trên báo có thể gặp bối rối. Hiểu được nghĩa của từ, mới hiểu thông điệp mà người đối thoại muốn truyền tải. Tôi sẽ tra chữ gốc tiếng Hán để giải nghĩa một cách đơn giản.
Từ “triệu chứng” có lẽ dễ hiểu, không cần giải thích, đó là những biểu hiện ra bên ngoài của người bệnh. Còn từ “lâm sàng” là gì? Xin thưa, đây là từ ghép chúng ta mượn của tiếng Hán, được hình thành bởi hai từ đơn, tiếng Hán là chữ. Cụ thể, từ “lâm” [chữ: 臨] có nghĩa là: đến, tới, gặp, gần, lọc, soi xét, đang… Còn từ “sàng” [chữ: 牀] là: giường, giường bệnh… “Triệu chứng lâm sàng” là những biểu hiện mà một người mắc phải khiến họ có khả năng trở thành một người bệnh.
***
Khi khám cho bệnh nhân, bác sĩ dùng các giác quan [mắt, mũi, tai] của mình, với sự hỗ trợ của các công cụ thô sơ [đèn pin, kính lúp, tai nghe, máy đo huyết áp] để lọc ra các “triệu chứng lâm sàng”. Thường thường, bác sĩ chỉ cần nhìn bề ngoài một người là sơ bộ có thể đánh giá được tình trạng sức khỏe của người đó. Họ quan sát ngoại hình, các biểu hiện bề ngoài của người đó như: màu sắc của da, của môi, của mắt, cụ thể như da sáng hay tối, môi đỏ hay thâm, mắt vàng hay đỏ…
Người sốt thì: mặt đỏ, thở gấp, tim đập nhanh, tâm trạng bất an, bồn chồn… Sốt là do viêm bộ phần nào đó trong cơ thể. Viêm có thể hiểu là “vết thương kín”, đối nghĩa với “vết thương hở” ở ngoài da. Nghề bác sĩ cũng như các nghề khác, với kiến thức đã học trong trường, rồi sau ra ngoài làm sẽ có kinh nghiệm, như kĩ sư biết đánh giá đất, đá, bê tông..; giáo viên biết đánh giá học sinh; người bán hàng biết đánh giá khách hàng; tay ma cô biết đánh giá con mồi…
***
Từ các triệu chứng thu được đó, bằng kinh nghiệm của mình các bác sĩ sơ bộ sẽ chẩn đoán được người đó mắc bệnh gì, để có hướng giải quyết tiếp theo. Kết quả của việc chẩn đoán bệnh dựa trên các “triệu chứng lâm sàng” được gọi là “chẩn đoán lâm sàng”. Nếu đã chắc chắn được bệnh [thường là những bệnh đơn giản], bác sĩ sẽ đưa ra phương án điều trị. Nếu chưa chắc chắn bệnh, bác sĩ sẽ chuyển sang bước khám tiếp theo – gọi là khám “cận lâm sàng” – để có thêm thông tin phục vụ cho việc chẩn đoán.
Khám hay xét nghiệm “cận lâm sàng” gồm nhiều các kỹ thuật khác nhau như: chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [CT], chụp cộng hưởng từ [MRI]… Bước khám này được dùng cho công tác chẩn đoán bệnh chuyên sâu. Khám “cận lâm sàng” đóng vai trò rất quan trọng đối với tính chính xác của việc chẩn đoán bệnh. Bước sau của khám “cận lâm sàng” là bước xét nghiệm: nước tiểu, máu, dịch, sinh thiết…
“Chẩn đoán lâm sàng” là việc chẩn đoán bệnh dựa trên các “triệu chứng lâm sàng”, tức từ các biểu hiện mà người bệnh mắc phải, mà bác sĩ thu nhận được qua các giác quan [mắt, mũi, tai] của mình và các phương pháp chụp chiếu chính xác hơn. “Xét nghiệm lâm sàng” là việc dùng máy móc kiểm tra mẫu bệnh phẩm của người bệnh, để tìm ra dấu hiệu của bệnh ở trong đó. “Phác đồ điều trị” hiểu là kế hoạch, cách thức, phương pháp, trình tự điều trị. Phác [vẽ] ở đây hiểu là: vạch ra, vẽ ra, vẽ lên…
Thường xuất hiện đột ngột, cơn đau xảy ra khi người bệnh đang lao động, đang chơi thể thao. Triệu chứng đau thường kèm theo nôn, chướng bụng, dấu hiệu nhiễm trùng. Điều dưỡng thực hiện khám bụng thường thấy chướng nhẹ, phản ứng thành bụng phía bên đau.
Tiểu ra mủ
Người bệnh có nước tiểu đục và để phân biệt nước tiểu đục do cặn phosphate với đục do nguyên nhân khác điều dưỡng cho axit axêtic vào nước tiểu trong.
Tiểu ra dưỡng trấp
Nước tiểu đục như sữa, để yên thì không lắng cặn và không có dấu hiệu tiểu gắt, buốt. Xét nghiệm nước tiểu tìm vi trùng, tế bào mủ.
Tiểu ra máu
Có rất nhiều nguyên nhân và bệnh lý gây cho người bệnh tiểu ra máu và đôi khi mắt nhìn qua nước tiểu không thấy máu nhưng nếu xét nghiệm vi thể sẽ có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu. Phân biệt tiểu ra huyết sắc tố màu đỏ nhưng khi để lắng thì không lắng làm hai lớp, xét nghiệm thấy có huyết sắc tố, ít hồng cầu.
Điều dưỡng thực hiện nghiệm pháp 3 ly: nước tiểu chứa trong 3 ly đều nhau trong quá trình đi tiểu. Nếu nước tiểu chỉ đỏ ở ly đầu, nguyên nhân là từ sang thương tiền liệt tuyến hoặc niệu đạo. Nếu nước tiểu chỉ đỏ ở ly cuối, sang thương là ở bàng quang [sỏi, lao hoặc bướu bàng quang]. Nếu nước tiểu đỏ ở cả 3 ly, sang thương là từ thận [sỏi, lao hoặc bướu thận].
Rối loạn đi tiểu
Đặc điểm đi tiểu bình thường: thoải mái, không đau, tiểu hết nước tiểu, tiểu có kiểm soát.
Rối loạn khi đi tiểu như: tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, đi tiểu ít, rát, nhiều lần. Tiểu khó, tia nước tiểu yếu, thời gian tiểu kéo dài, tiểu xong còn cảm giác mắc tiểu.
Nước tiểu tồn lưu: khi tiểu xong người bệnh vẫn còn nước tiểu trong bàng quang lớn hơn 50ml. Tiểu không kiểm soát: người bệnh không giữ được nước tiểu.
Bí tiểu
Cấp: do phản xạ thần kinh, người bệnh mót tiểu nhiều nhưng không tiểu được mặc dù trong bàng quang đầy nước tiểu, khám có cầu bàng quang.
Mạn: nước tiểu tồn lưu, người bệnh tiểu được nhưng khám lúc nào cũng thấy có cầu bàng quang.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Giải thích cho người bệnh về mục đích của các xét nghiệm giúp xác định chức năng thận và bệnh lý hệ tiết niệu. Người bệnh không ăn uống, hạn chế uống nước, không uống thuốc trước 24 giờ và nhất là các thuốc có ảnh hưởng đến thận nếu như không có chỉ định.
Xét nghiệm nước tiểuNên lấy nước tiểu vào buổi sáng, sau khi vệ sinh sạch bộ phận sinh dục. Dụng cụ hứng nước tiểu phải sạch hay vô trùng không lẫn các tạp chất. Điều dưỡng cũng cần biết tính chất bình thường của nước tiểu như:
Lý học:
Khối lượng: lượng nước tiểu bình thường là 1 – 1,5 lít/24 giờ, gọi là đa niệu khi lượng nước tiểu lớn hơn 3 lít/24 giờ, gọi là thiểu niệu khi lượng nước tiểu nhỏ hơn 800ml/24 giờ, gọi là vô niệu khi lượng nước tiểu ít hơn 200ml/24 giờ.
Màu sắc: bình thường trong, có màu vàng nhạt.
Tỷ trọng: 1,015 – 1,025, nước tiểu ban đêm cô đặc hơn ban ngày.
Sinh hóa: những chất bình thường trong nước tiểu: đạm, đường, cetone, hemoglobine, sắc tố mật, muối mật, pH nước tiểu là 5,5 – 6,5.
Cặn lắng: trụ, tế bào.
Vi trùng: tiêu chuẩn nhiễm trùng niệu đạo vào số lượng khuẩn lạc đếm được sau khi cấy 1ml nước tiểu là:
10^5: có nhiễm trùng tiểu. Từ 10^4 – 10^5: nghi ngờ. Nhỏ hơn 10^4: vấy trùng.
Các tinh thể: phosphat, oxalate, urate.
Xét nghiệm về máuNgười bệnh nhịn đói trước 8 giờ.
Ure: 20 – 40mg/dl, BUN: 5 – 20mg/dl, Creatinine: 0,8 – 1,5mg/dl, Ion đồ. Thăng bằng kiềm toan: pH máu 7,35 – 7,45.
Các chất chỉ điểm sinh học như:
PSA [Prostatic Specific Antigen] bình thường: nhỏ hơn 4ng/ml.
HCG [Beta Human Chorionic Gonadotrophin]: bình thường 20 – 30ng/ml.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG VỀ HÌNH ẢNH
X quang bộ niệu không chuẩn bịMô tả: chụp phim bụng.
Mục đích: xác định hình ảnh hệ tiết niệu, phát hiện sỏi, bất thường thận, niệu quản, bàng quang, khối u to
Biến chứng: không.
Chống chỉ định: ở phụ nữ có thai.
Chuẩn bị: người bệnh cần thụt tháo sạch đại tràng trước 3 – 5 giờ. Tiêu chuẩn phim tốt là thấy được bóng 2 cơ thắt lưng – chậu.
X quang bộ niệu có tiêm thuốc cản quangUIV = Urographie Intra Veinneuse hoặc IVP [Intravenous pyelogram]
Mô tả: tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang có chứa chất iode tan trong nước, tiêm nhiều lần trong nhiều phút và theo dõi trên nhiều phim để quan sát thuốc bài tiết qua thận, niệu quản.
Mục đích: thấy được hình ảnh của hệ tiết niệu, chức năng bài tiết của thận, niệu quản, hình ảnh bất thường của hệ tiết niệu.
Chống chỉ định: không thực hiện nếu Urê máu lớn hơn 0,8g/l hay BUN lớn hơn 40mg/dl, suy thận cấp, tiểu đường không ổn định, mất nước, chống chỉ định với phụ nữ mang thai.
Biến chứng: dị ứng thuốc.
Chăm sóc: thực hiện công tác tư tưởng trước thủ thuật, hỏi tiền sử dị ứng thuốc. Đêm trước thủ thuật, điều dưỡng thụt tháo cho người bệnh, người bệnh không ăn uống cho đến khi thực hiện xong thủ thuật, ký giấy cam kết. Sau thủ thuật cho người bệnh ăn bình thường, uống nhiều nước. Theo dõi nước xuất nhập, nôn ói, dị ứng.
Chụp X quang ngược chiều có thuốc cản quangChụp X quang niệu đạo – bàng quang ngược chiều [UCR = Urethro – Cystographie Rétrograde] là dùng thông Foley đặt vào niệu đạo đến bàng quang và bơm thuốc cản quang. Giúp phát hiện sỏi, hẹp niệu đạo, bướu bàng quang.
Chụp X quang niệu quản – thận ngược chiều [UPR = Uréthro –Pyélographie – Rétrograde]: dùng máy nội soi bàng quang cho vào niệu quản 1 thông niệu quản và bơm vào 7 – 10ml thuốc cản quang. Giúp phát hiện thận câm, sỏi thận hoặc sỏi niệu quản không cản quang.
Biến chứng: không.
Chống chỉ định: phụ nữ mang thai.
Chăm sóc: cho người bệnh thuốc nhuận tràng đêm trước mổ giúp cho sạch đại tràng để thấy rõ bóng thận và các hình ảnh bất thường.
Siêu âmMục đích: siêu âm để chẩn đoán và lượng giá thận dị tật, tình trạng viêm nhiễm, sỏi calci, suy thận, lượng giá thận sau khi ghép thận. Với bàng quang thì lượng giá nước tiểu của bàng quang trong các trường hợp rối loạn đi tiểu, bất thường bàng quang. Phân loại rộng bao gồm: u thận, viêm mạn tính, ung thư di căn, tổn thương mạch máu, lượng giá hình ảnh bất thường ở hệ tiết niệu, mức độ ứ nước thận, sỏi, khối u, teo hẹp niệu quản.
Biến chứng: không.
Chăm sóc: giải thích thủ tục, tôn trọng sự kín đáo giúp người bệnh không bối rối. Siêu âm đòi hỏi bàng quang căng đầy nước tiểu nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp bàng quang căng nước tiểu mới tiến hành siêu âm. Cần giải thích và giữ kín đáo cho người bệnh khi tiến hành siêu âm vì có thể phải phơi bày bộ phận sinh dục nên người bệnh lo sợ và bối rối.
CT – scan [Computed tomography]Mục đích và diễn tả: dùng để chẩn đoán một phần hay toàn bộ hệ tiết niệu. Người bệnh có thể dùng thuốc cản quang qua đường uống, có khi dùng tiêm tĩnh mạch. Người bệnh nằm ngửa trên bàn trong khi chụp. Chẩn đoán các bất thường hệ tiết niệu.
Ứng dụng trên lâm sàng: CT – scan dùng lượng giá rối loạn của hệ tiết niệu. Phân loại rộng của các bệnh lý: u thận, viêm mãn, nhiễm trùng thận, tổn thương mạch máu, bệnh thận khác, lượng giá ung thư di căn.
Biến chứng: không. Chỉ phòng ngừa dị ứng thuốc cản quang.
Chăm sóc: lượng giá người bệnh có dị ứng thuốc, theo dõi dấu hiệu dị ứng thuốc, nên lấy hết những vật kim loại ra khỏi người bệnh. Giải thích cho người bệnh về thủ tục tiến hành, về cách uống thuốc cản quang.
MRI [Magnetic Resonance Imaging]Định nghĩa và diễn tả: là một cuộc khảo sát dựa trên phản ứng của ion dương [protons] và ion âm [electrons] tồn tại trong các mô dưới tác dụng của từ trường. Những hình ảnh thu được qua việc đo lường mức năng lượng thu được từ proton và electron trong quá trình phản ứng dưới tác dụng của từ trường.
Sử dụng trên lâm sàng: quan sát hình ảnh màng bụng, vùng chậu, bàng quang, tiền liệt tuyến. Hình ảnh chứa đựng 3 mặt: xung quanh, đối xứng dọc và ngang. Hầu hết bác sĩ chuyên khoa tiết niệu thấy rằng MRI tại thời điểm này đã thay thế cho phương pháp chụp CT. Việc tiếp tục sử dụng MRI là cần thiết vì nó rất hữu ích đối với những người bệnh bị dị ứng với chất cản quang.
Biến chứng: chống chỉ định với những người bệnh phải dùng máy trợ tim. Rất khó để thu được những hình ảnh rõ ràng với những cử động nhẹ nhất, ngay cả đối với người bị bệnh tim, hô hấp và ruột. Phẫu thuật sử dụng clip và những dụng cụ kim loại, dụng cụ cấy ghép thì phải rất cẩn thận. Không có biến chứng nào từ MRI.
Chăm sóc: không cần chuẩn bị người bệnh khi tiến hành khảo sát MRI, người bệnh phải bảo đảm rằng lấy hết đồ trang sức và dụng cụ kim loại, thẻ tín dụng trước khi vào phòng MRI. Báo cho người bệnh những thủ tục và cảm giác bị gò bó trong lúc tiến hành. Thuốc an than có thể được áp dụng để thư giãn.
KUB [kidneys, uterers, bladder] [thận, niệu quản, bàng quang]Định nghĩa và diễn tả: hình ảnh nhuộm chất cản quang. Thầy thuốc tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch trong nhiều phút và sau đó quan sát qua hàng loạt phim để theo dõi hoạt động của đường tiết niệu. Phim cuối cùng là phim sau khi người bệnh đi hết nước tiểu.
Sử dụng trên lâm sàng: lượng giá chức năng của thận, niệu quản, bàng quang. IVP xác định vị trí sỏi, khối u, hỗ trợ chẩn đoán dị tật bẩm sinh. Thẩm định chắc chắn khả năng hoạt động của thận. Phim cuối cùng dùng để xác định thể tích nước tiểu còn lại.
Biến chứng: không có dị ứng với thuốc cản quang. Dấu hiệu dị ứng: người bệnh ngứa, da nổi mẩn đỏ, khó thở.
Chăm sóc: hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng, nhất là dị ứng thuốc cản quang, iode. Giải thích cho người bệnh về các bất thường xuất hiện trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật. Hướng dẫn người bệnh về cách chuẩn bị: thụt tháo cho người bệnh đêm trước thủ thuật, ngày trước thủ thuật cho ăn thức ăn lỏng, nhịn ăn từ giữa đêm trước thủ thuật. Sau thủ thuật cho người bệnh uống nhiều nước và chế độ dinh dưỡng phù hợp. Theo dõi nước xuất nhập, các dấu hiệu bất thường và các dấu hiệu dị ứng thuốc. Theo dõi nếu người bệnh nôn ói thì báo ngay cho bác sĩ. Bảo đảm người bệnh có đủ nước để đào thải lượng thuốc còn lại của đường niệu.
Chống chỉ định: với người bệnh suy thận cấp, tiểu đường không ổn định, tình trạng mất nước, phụ nữ có thai.
Chụp đường niệu xuôi dòng/ngược dòng [Antegrade/Retrograde Pyelogram]Định nghĩa và diễn tả: thực hiện với bộ nội soi bàng quang. Người bệnh có thể được gây tê tại chỗ.
Dùng catheter đưa vào niệu quản và bơm chất cản quang.
Sử dụng trên lâm sàng: thủ thuật này thực hiện khi IVP không thành công hay khi người bệnh dị ứng với thuốc cản quang. Chụp bể thận ngược dòng có cản quang thì ít xâm lấn.
Biến chứng:
Chụp bể thận ngược dòng: thủng niệu quản, thủng bể thận, nhiễm trùng.
Ứ nước tiểu xuôi dòng bể thận: thủng thận, chảy máu, nhiễm trùng, bàng quang căng chướng, tụ máu bao thận.
Chăm sóc: giải thích cho người bệnh về thủ thuật và loại gây tê cần thực hiện cho người bệnh. Chỉ sử dụng gây tê tại chỗ trong trường hợp chụp bể thận ngược dòng. Tuy nhiên, nếu trong trường hợp thực hiện cả hai thủ thuật thì nên gây tê tủy sống hay gây mê toàn thể. Thực hiện thuốc theo y lệnh. Sau thủ thuật: theo dõi dấu chứng sinh tồn, nước xuất nhập, quan sát dấu hiệu nhiễm trùng. Theo dõi số lượng nước tiểu và máu trong nước tiểu. Băng nơi đâm kim, quan sát dẫn lưu nước tiểu và nhiễm trùng.
Chụp bàng quangĐịnh nghĩa và diễn tả: người bệnh được đặt một catheter vào trong bàng quang và bơm chất cản quang vào bàng quang cho đến khi đầy. Chụp nhiều phim sau khi tháo nước tiểu qua catheter cho đến khi lấy hết nước ra thì chụp tấm phim sau cùng.
Sử dụng trên lâm sàng: lượng giá chức năng bàng quang, phát hiện bất thường, sự chảy máu sau phẫu thuật.
Phát hiện khối u trong bàng quang, rò bàng quang, chẩn đoán nguyên nhân tắc đường tiểu, rối loạn đi tiểu. Chẩn đoán tổn thương bàng quang do chấn thương.
Biến chứng: không. Nguy cơ chất cản quang rò qua lỗ kim, sự thẩm thấu của chất cản quang qua thành bàng quang không đủ để gây dị ứng cho người bệnh.
Chăm sóc: giải thích thủ thuật cho người bệnh. Người bệnh không cần gây mê cũng như không cần chuẩn bị gì trước thủ thuật. Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với chất cản quang thì điều dưỡng cần thực hiện y lệnh thuốc steroid trước khi tiến hành thủ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Melinda Hendersen. Knowledge base for Patient with Urinary Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed., W.B. Saunders company, 1998, 1329 – 1369.
Patricia Bates, Sharon L. Lewis. Urinary system, in Medical Surgical Nursing, 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1311 – 1330.
Debra C. Broadwell, Genitourinary System, chapter 12, Mosby’sManual of Clinlcal Nursing, 2nd ed., Mosby Company, 1986, 1087 – 1105.
Trần Văn Sáng, Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cơ quan tiết niệu, Bệnh học và điều trị học ngoại khoa lồng ngực – tim mạch – niệu, Nhà xuất bản Y học, 1998, 194 – 211.
Nguyễn Quang Quyền, Lê Văn Cường, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Văn Hưng, Hệ tiết niệu, Giải phẫu học giản yếu, chương 11, Nhà xuất bản Y học, 1994, 422.