1ĐẶT VẤN ĐỀBệnh glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không hồi phục và làcăn bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Coleman [1999] cókhoảng 66,8 triệu người trên thế giới bị glôcôm, trong đó 6,7 triệu người bị mùcả hai mắt [1]. Khoảng 10% người mù trên thế giới là do glôcôm [2].Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra của viện Mắt trung ương năm 1993tại 13 tỉnh thành phía Bắc Việt Nam, tỷ lệ mù lòa do glôcôm là 6,3%, đứngthứ 2 trong các nguyên nhân gây mù sau bệnh đục thể thủy tinh [3].Tổn hại đặc trưng của glôcôm là sự chết dần các tế bào hạch võng mạcdẫn đến mất thị trường và mù lòa. Những tổn hại do bệnh gây ra không cókhả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng hơn ngay cả khi nhãn áp đãđược đưa về trị số bình thường. Do vậy theo dõi và đánh giá tiến triển glôcômlà vô cùng quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên của bệnh,giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân glôcôm.Bệnh glôcôm thường diễn biến rất đa dạng bao gồm cả những thay đổivề cấu trúc như lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh võng mạc, dầu dây thầnkinh thị giác và những thay đổi về chức năng như thị trường, sắc giác và thịlực nên việc đánh giá tiến triển của bệnh cần phải dựa trên nhiều yếu tố nhưtheo dõi chiều dày lớp sợi thần kinh thị giác, thị trường và biến đổi đĩa thị Tuynhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu thườngxuất hiện sớm hơn thay đổi về chức năng thị giác.Tổn hại tế bào hạch và lớp sợi thần kinh võng mạc tiến triển rất âmthầm nên cần có những phương tiện có độ nhạy và độ chính xác cao mới cóthể phát hiện ra được. Có nhiều phương pháp đánh giá sự thay đổi lớp sợi thầnkinh võng mạc nhưng cho đến nay phương pháp chụp cắt lớp kết quang [OCT]gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai vẫn là một phương pháp được áp dụng phổ2biến nhất bởi độ tin cậy và giá thành phù hợp. Nhiều nghiên cứu về ứng dụng củaOCT trong việc phát hiện sự tiến triển bệnh glôcôm đã được công bố [4, 5].Những nghiên cứu này đã chứng minh rằng OCT là một thước đo nhạy cảm củatiến triển bệnh glôcôm. Hệ thống máy OCT tiên tiến với độ phân giải cao và khảnăng chụp ba chiều giúp phát hiện những thay đổi rất sớm của lớp sợi thần kinhvà đầu dây thần kinh thị giác. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu được thực hiệnnhằm khảo sát tiến triển trên lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sáttiến triển bệnh glôcôm trên OCT. Vì vậy, với mong muốn phát hiện sớm tiếntriển xấu đi của bệnh, từ đó có những điều chỉnh hợp lý trong quá trình điều trị,bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân glôcôm chúng tôi tiến hành đề tài“Nghiên cứu tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp cắt lớp OCT đĩa thị”với 2 mục tiêu sau:1.Theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp OCT lớp sợi thầnkinh quanh gai và đầu dây thần kinh thị giác.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa tiến triển của bệnh trên OCT và một sốyếu tố.3Chương 1TỔNG QUAN1.1. Giải phẫu gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai1.1.1. Tế bào hạch và lớp sợi thần kinhTế bào hạch đóng vai trò sống còn đối với cơ quan thị giác của của conngười, nó là nơ-ron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh [6].Mỗi mắt của con người có khoảng hơn một triệu tế bào hạch, chúngxếp thành 6 đến 8 lớp ở quanh trung tâm hoàng điểm và giảm dần chỉ còn mộtlớp ở chu biên võng mạc [7].Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đuôi gai,các sợi trục của nó được các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi, các bó sợitập trung ở đĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác. Sự phân bố sợi trục của cáctế bào hạch ở võng mạc như sau:- Những sợi xuất phát từ vùng hoàng điểm, xung quanh hố trung tâm hoàngđiểm tạo nên bó gai thị-hoàng điểm chạy thẳng về phía thái dương của đĩa thị.Thị trường tương ứng của bó gai thị - hoàng điểm là 10° xung quanh điểmđịnh thị.- Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi tiến thẳng về phía mũi của đĩa thị, gồmhai bó: bó mũi trên và bó mũi dưới được chia ra theo đường kinh tuyếnngang. Vùng cảm nhận của bó này tương ứng với thị trường phía thái dương.- Các sợi phía thái dương tạo thành các bó chạy theo hình vòng cung quanh bógai thị-hoàng điểm để đi vào cực trên và cực dưới của đĩa thị. Các bó nàytương ứng với vùng thị trường phía mũi và cạnh trung tâm.Độ dày lớp sợi thần kinh [RNFL] tăng dần khi đến gần đĩa thị. Độ dàyRNFL quanh đĩa không đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn, kíchthước độ dày có thể lên tới 300 µm. Phía mũi và phía thái dương của đĩa thị4độ dày lớp sợi mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng ¼ độ dày RNFL ở phíathái dương trên và dưới. Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giốngnhau, phía trên và dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và tháidương hầu hết mỗi bó chỉ chứa một sợi trục. Trong mỗi bó sợi các sợi trụcđược bao bọc, bảo vệ bằng tổ chức thần kính đệm. Những bó sợi chứanhiều sợi trục, ít tổ chức thần kinh đệm hơn dễ bị tổn thương hơn dưới tácđộng của nhãn áp. Do đó các sợi trục ở cực trên và dưới của đĩa thị bị tổnthương trước và nhiều hơn trong bệnh glôcôm [8, 9].1.1.2. Đầu dây thần kinh thị giácSau khi ra khỏi võng mạc các sợi trục tập trung lại tạo thành dây thầnkinh thị giác. Đĩa thị giác [đầu dây thần kinh thị giác] thường có hình bầudục, đường kính từ 1,5 đến 2,5 mm. Tại đầu dây thần kinh thị giác, sợi trụcchiếm vị trí ngoài của đĩa thị, nó được gọi là viền thần kinh. Viền thần kinh cómàu hồng nhạt, trong bệnh glôcôm viền thần kinh giảm do đó khi soi đáy mắtthấy đĩa thị bạc màu. Động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc nằm cạnhtrung tâm. Ở trung tâm đĩa thị không có tổ chức nên lõm xuống, đường kínhhố lõm này ≤ 0,3 đường kính đĩa thị, gọi là lõm đĩa sinh lý [8-11].Đầu dây thần kinh thị giác có mô thần kinh, mô thần kinh đệm, mô collagennâng đỡ và mạch máu. Đầu thị thần kinh được chia thành bốn lớp:- Lớp sợi thần kinh [RNFL]: nằm ở nông nhất, RNFL được các tế bào hình saocủa thần kinh đệm nâng đỡ, bảo vệ và được cấp máu bởi động mạch trung tâmvõng mạc. Các tế bào hình sao đan xen với nhau tạo thành những đường hầmnối thông với những lỗ của lá sàng để bảo vệ cho bó sợi thần kinh khi đổihướng đi từ võng mạc vào đĩa thị giác. Tế bào hình sao có một cực dính vàomao mạch, chúng bao quanh sợi trục và đảm nhiệm việc dinh dưỡng cho sợitrục. Vì vậy khi tế bào thần kinh đệm bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chứcnăng sợi trục. Ngoài ra các tế bào hình sao còn kết dính với các khoang thần5kinh và kết dính với các cấu trúc dịch kính tại bề mặt đĩa thị, màng bồ đàoxung quanh và củng mạc, mô collagen của lá sàng và mạch máu. Do đó, khilớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép xuống do áp lực nội nhãn tăng, có thể gâybiến dạng, phá vỡ, chuyển hướng các mạch máu.- Lớp trước lá sàng: Lớp này nhận các sợi trục của thị thần kinh khi chúng quặtra phía sau, từ bình diện võng mạc tới bình diện hắc mạc. Cấp máu cho lớpnày là động mạch mi ngắn sau. Trên lâm sàng chỉ thấy được ở vùng lõm đĩatrung tâm.- Lớp lá sàng: Đây là một phần của củng mạc và cũng là chỗ yếu nhất của vỏnhãn cầu. Lá sàng là một mô liên kết gồm khoảng mười tấm sàng thủng lỗxếp chồng lên nhau để cho các bó sợi thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu, ở váchngăn chứa những mạch máu nhỏ. Khi soi đáy mắt có thể quan sát được nhữnglỗ trên mặt lá sàng có màu xám ở đáy của lõm đĩa. Cấp máu cho lá sàng làđộng mạch mi ngắn sau.- Lớp sau lá sàng: Đi từ lá sàng ra phía sau, phần này nằm sau nhãn cầu. Kể từlớp này sợi trục được bao bọc bởi myelin. Lớp này được cấp máu bởi độngmạch màng não và các nhánh của động mạch trung tâm võng mạc.1.2. Sinh bệnh học của tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcômHiện nay cơ chế bệnh sinh của tổn hại đĩa thị giác vẫn đang đượcnghiên cứu và bàn luận mặc dù nó đã được đề cập cách đây đã lâu. Các nhànhãn khoa đã đưa ra nhiều giả thuyết khác nhau để giải thích cơ chế gây tổnthương đầu dây thần kinh thị giác.• Thuyết cơ học:Thuyết này được Muller khởi xướng [1858]. Nhãn cầu là một cấu trúckín, áp lực nội nhãn [ALNN] tác động lên thành nhãn cầu với một lực nhưnhau làm cho lớp vỏ này căng ra, giữ cho nhãn cầu có hình dạng nhất định vàđảm bảo cho mọi hoạt động chức năng của nó. Khi ALNN tăng, phần yếu6nhất của vỏ nhãn cầu là lá sàng sẽ bị tác động nhiều nhất, các tấm mô liên kếtcủa lá sàng bị ép dẹt xuống và bị đẩy ra sau. Sự biến đổi của lá sàng dẫn đếntổn thương thần kinh đệm, mạch máu và bó sợi thần kinh, tạo nên lõm đĩa thịgiác, một tổn thương đặc trưng trong bệnh glôcôm [8, 10, 12].Giả thuyết này được khẳng định trên lâm sàng, những tổn thương thịtrường sớm trong bệnh glôcôm thường bắt đầu từ phía mũi, cạnh trung tâmtương ứng với vùng võng mạc cảm nhận phía thái dương, nơi các sợi trụcchạy về đĩa thị giác ở cực trên và cực dưới-là nơi mô thần kinh đệm có mật độthưa nhất, các sợi trục tập trung nhiều trong các bó sợi.• Thuyết thiếu máu cục bộ:Năm 1858, Von Jaeger cho rằng những bất thường huyết động làm giảmtưới máu thị thần kinh và võng mạc dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tế bào thầnkinh dẫn tới chết các tế bào này. Năm 1942 Reese và Mc.Gavic xác định đượcnhững biến đổi của thị trường trong bệnh glôcôm có liên quan chặt chẽ đếncác yếu tố mạch máu và mối tương quan giữa áp lực nội nhãn với áp lực tướimáu võng mạc có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm.Ở người bình thường, áp lực động mạch trung tâm võng mạc khoảng 35mmHg trong khi ALNN dưới 21 mmHg, do đó không có sức cản bên ngoàithành mạch, lưu lượng máu mắt không bị giảm. Khi ALNN tăng thì trở lưudòng máu tăng làm giảm lưu lượng máu mắt. Ngoài ra, chính sự biến dạng,đổi hướng, gấp khúc của mạch máu tại đĩa thị giác cũng làm giảm lưu lượngmáu mắt. Lưu lượng máu mắt giảm làm thiếu nuôi dưỡng võng mạc và đầudây thần kinh thị giác, gây tổn thương đầu dây thần kinh thị giác.• Các giả thuyết khácKể từ năm 1968, các tác giả đã đi sâu nghiên cứu nguyên nhân gây chếttế bào hạch, họ nhận thấy rằng có sự rối loạn luồng bào tương sợi trục ở lásàng trên mắt bị glôcôm, do đó làm rối loạn dinh dưỡng giữa sợi trục và thân7tế bào hạch. Sự rối loạn luồng bào tương sợi trục cũng làm tắc nghẽn sự dẫntruyền qua sợi trục. Nó làm cho tế bào hạch chết từ từ gọi là hiện tượng chếttheo chương trình [apoptosis].Nitơ oxit cũng được coi là chất trung gian quan trọng gây chết tế bàohạch. Neufed A.H và cộng sự [1997] thấy rằng lượng Nitơ oxit tăng dần ở đầudây thần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm góc mở, các tác giả cho rằngNitơ oxit có thể gây hủy hoại tế bào thần kinh ở đĩa thị [8].Trong vòng ba thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cả haitác nhân cơ học [do tác động của nhãn áp cao] và thiếu máu cục bộ thị thầnkinh, võng mạc đều làm tăng glutamate và một số acid amin, những chất cótác dụng gây độc lên hệ thần kinh trung ương. Trong khi đó tế bào hạch cũnglà một phần của hệ thần kinh trung ương nên nó cũng bị glutamate gây tổn hại[8, 9, 13]. Bằng thực nghiệm trên chuột nhiều tác giả đã chứng minh được sốlượng tế bào hạch giảm nhiều sau một thời gian tiêm glutamate vào buồngdịch kính [14].1.3. Tổn thương thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm1.3.1. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên mắt bình thườngĐĩa thị bình thường có hình tròn hoặc hình oval đứng, có một lõm ởtrung tâm. Đường kính dọc thay đổi từ 0,95-2,9 mm [trung bình 1,85-1,95mm]. Đường kính ngang thay đổi từ 0,9-2,6 mm [trung bình 1,7-1,8 mm]Lõm đĩa ở trung tâm bình thường [lõm đĩa sinh lý] có hình tròn hoặctrái xoan theo chiều ngang của đĩa và đồng đều ở 2 mắt [11]. Tỷ lệ lõm/đĩanhỏ hơn 4/10. Nhưng cũng có khi tỷ lệ này thay đổi lên tới 7/10 tùy thuộc vàokích thước của đĩa thị.Theo hình dạng lõm đĩa sinh lý được chia làm 2 loại điển hình và khôngđiển hình.8Lõm đĩa sinh lý điển hình có hình tròn hoặc hơi oval ngang. Kích thướclõm đĩa sinh lý và vị trí mặt trong đĩa thị so với võng mạc phụ thuộc vào thểtích tổ chức chống đỡ và kích thước ống củng mạc. Tỷ lệ lõm/đĩa thay đổi từ0,2 – 0,7 [chiếm 95% dân số bình thường], phụ thuộc kích thước của đĩa thị[số lượng sợi trục không thay đổi, khi diện tích của đĩa thị thay đổi sẽ dẫn đếndiện tích của lõm đĩa thay đổi]. Tuy nhiên lõm/đĩa thường rất tương xứng giữa2 mắt. Chỉ có 1% dân số bình thường có bất tương xứng lõm/đĩa giữa 2 mắt ≥0,2, 7% có bất tương xứng ≥ 0,1. Khoảng 1% dạng không điển hình gặp ởtrường hợp đĩa thị nghiêng.Kích thước lõm đĩa sinh lý thay đổi theo tuổi do tổ chức chống đỡ teo đivà số lượng sợi trục giảm dần. Trung bình hàng năm người bình thường mấtkhoảng 5500 sợi trục. Lõm đĩa trung bình ở độ tuổi 20-30 là 0,179 ± 0,02tương ứng với lõm đĩa trung bình ở độ tuổi 70 là 0,238 ± 0,02. Mầu sắc củađĩa thị vì thế cũng thay đổi, bạc mầu dần.Cạnh đĩa thị có thể có vùng thoái hoá biểu mô sắc tố, đặc biệt những mắtcận thị, được chia làm 2 vùng:oVùng α: teo một phần biểu mô sắc tốoVùng β: teo toàn bộ biểu mô sắc tố. Lộ củng mạc trần phía dướiVùng teo quanh gai hay gặp ở phía thái dương. Nếu ở các vị trí khác rấtcó thể đó là tổn hại thiếu máu đầu thị thần kinh mãn tính trong bệnh glôcôm.Vòng củng mạc: mờ nhẹ do các bó sợi trục che ở trên. Khi mất các sợitrục do quá trình bệnh lý viền củng mạc sẽ lộ rõ hơn.Viền thần kinh: Bình thường có mầu hồng-vàng, độ dầy thay đổi tuỳtừng vùng. Dầy nhất ở phía dưới, sau đó là phía trên, phía mũi và mỏng nhấtlà phía thái dương [luật I-S-N-T: Inferior-Superior-Nasal-Temporal].9- Độ dốc của lõm đĩa: bình thường lõm đĩa dốc từ ngoại vi vào trung tâm.Trong bệnh glôcôm lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh tạo ra hình ảnhmạch máu gập góc hình lưỡi lê1.3.2. Đánh giá đầu thị thần kinh trong bệnh glôcôm1.3.2.1. Tổn hại của viền thần kinh – lõm đĩaKhuyết viền thần kinh: là các tổn hại khu trú của viền thần kinh tạothành một khuyết hình chêm. Khuyết hình chêm ở giai đoạn mới có thể đikèm với xuất huyết đĩa thị tương ứng và tổn hại bó sợi thần kinh tương ứng.Lõm gai rộng ra đồng tâm: là biểu hiện tổn hại toả lan của sợi trục vàcác tế bào hạch. Lõm gai theo chiều dọc [bình thường lõm gai có hình ovalngang] sau đó rộng dần đồng tâm. Tuỳ theo độ rộng của lõm gai và các tổnhại của thị trường tương ứng mà người ta có thể gọi tổn hại của bệnh lý ở giaiđoạn sớm, giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn cuối [15].Lộ các lỗ của lá sàng: Tổn hại của đầu thị thần kinh trong bệnh glôcômbao giờ cũng bao gồm 2 thành tố là sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh[tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch] và tổn hại của mô liênkết ở đầu thị thần kinh dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫnđến lõm gai sâu xuống và rộng ra. Do vậy khi có lõm gai sâu xuống vàrộng ra đồng nghĩa với việc mất tương xứng giữa nhãn áp và độ chịu đànhồi của các lá sàng. Khi các sợi trục và các mô liên kết bị tổn hại sẽ dẫnđến làm lộ ra các lỗ ở lá sàng và dấu hiệu này có thể thấy rõ trên lâm sàngvà các khám nghiệm cận lâm sàng.Bất tương xứng lõm đĩa 2 bên: Ở người bình thường lõm đĩa thườngtương đồng 2 bên. Chính vì vậy, nếu có xự bất tương xứng lõm/đĩa trên 0,2giữa 2 mắt phải cảnh giác bệnh glôcôm [8, 9, 16].10Biến đổi độ dốc của lõm đĩa, bất tương xứng giữa lõm/đĩa và bạc mầuviền thần kinh.Hình 1.1. Khuyết viềnHình 1.2. Lõm đĩa quaHình 1.3. Lộ lỗ lá sàngthần kinhcác gai đoạn1.3.2.2. Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giácLớp sợi thần kinh võng mạc [RNFL] do các sợi trục của tế bào hạch tạothành. RNFL nằm trong nhất so với các lớp khác của võng mạc, nó được ngăncách với dịch kính bởi màng ngăn trong. Độ dày RNFL giảm rất sớm trongglôcôm, có thể giảm tới 30% trong khi thị trường chưa biến đổi [17]. Sự giảmsút này ngày càng trầm trọng trong khi bệnh ở giai đoạn muộn. Chụp đáy mắtbằng ánh sáng lọc đỏ [Red free], chúng ta có thể thấy RNFL teo theo đườngđi của bó sợi thần kinh ở phía thái dương trên và dưới biểu hiện bằng sự giảmsáng theo hình vòng cung của các bó sợi thần kinh. Tuy nhiên, đây chỉ là dấuhiệu mang tính chất định tính do đó độ chính xác không cao.Sự ra đời của phương tiện chẩn đoán hiện đại, đặc biệt là máy chụp cắtlớp võng mạc kết quang [OCT] đã giúp chúng ta đánh giá chính xác độ dàyRNFL góp phần theo dõi, chẩn đoán sớm glôcôm.Theo nghiên cứu của Kanamori, William và một số tác giả khác, độ dàytrung bình RNFL khi đo bằng OCT ở người bình thường là 110-128 µm.11Nghiên cứu của Viviane và cộng sự [2003] thấy RNFL ở giai đoạn sớmcủa glôcôm là 94,7 µm, giai đoạn tiến triển là 64,3 µm. Theo tác giả Liu[2001] ở giai đoạn sớm RNFL là 91,4 µm, giai đoạn tiến triển là 67,6 µm vàgiai đoạn muộn là 30,6 µm.1.3.2.3. Dấu hiệu mạch máuLoại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa: Cùng với tổn hại của các bó sợitrục các mạch máu cũng thay đổi hướng đi tương ứng. Dấu hiệu “loại mạchmáu ra khỏi lòng lõm đĩa” chỉ sự uốn lượn của mạch máu theo bờ cong củalõm đĩa phía trên hoặc dưới. Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu,nó có thể xuất hiện ở một số mắt bình thường. Khi đánh giá cần so sánh kỹvới các ảnh tư liệu trước đó.Hình 1.4. Loại mạch máu khỏi lõmHình 1.5. Mạch máu gấp khúcđĩa gai đoạnhình lưỡi lêMạch máu gấp khúc hình lưỡi lê [bayonetting]: đường đi của mạch máu bịbiến đổi do sự biến đổi độ dốc của lõm đĩa [lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh].Mạch máu dạt phía mũi: đây là một dấu hiệu khá điển hình của bệnhglôcôm, thường đi kèm với dấu hiệu mạch máu gập hình lưỡi lê.1.3.2.4. Dấu hiệu xuất huyết đĩa thịThường là các xuất huyết bề mặt có hình ngọn lửa do nằm theo các sợitrục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới. Xuất huyết hay gặp ở bệnh nhânnhãn áp không cao và thường xuất hiện trước khuyết viền thần kinh và tổn hạidạng bó lớp sợi thần kinh. Tuy nhiên cần lưu ý rằng một số bệnh lý khác có12thể gây xuất huyết này như cao huyết áp, bệnh thị thần kinh thiếu máu, đái tháođường. Đôi khi cần phân biệt 1 xuất huyết ngọn lửa với 1 mạch máu, mạchmáu bao giờ cũng có điểm xuất phát và kết nối còn xuất huyết thì không.1.3.2.5. Teo quanh đĩa thị giácHình 1.6. Teo quanh đĩaHình 1.7. Teo quanh gaiTeo quanh đĩa thị giác là biểu hiện xắp sếp không thẳng hàng của võngmạc thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc và củng mạc. Một nghiêncứu so sánh cho thấy 74% mắt có tổn hại thần kinh có tiến triển của teo quanhđĩa thị giác so với 14% ở nhóm chứng. Teo quanh đĩa thị giác cũng hay gặp ởcác bệnh nhân glôcôm nhãn áp không cao [64%] hơn là ở bệnh nhân glôcômnhãn áp cao [34%]. Tuy nhiên teo quanh đĩa thị giác có hình thái và vị trí rấtthay đổi trong quần thể, gặp ở những người cận thị tạo thành liềm cận thị phíathái dương. Vì vậy khi gặp teo quanh gai ở những vị trí khác [mũi, trên hoặcdưới] có kết hợp với các tổn thương khác như xuất huyết, tổn hại khuyết viềnthần kinh hay bó sợi trục thì dấu hiệu mới có giá trị chẩn đoán.1.4. Các phương pháp đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giácTổn thương đầu dây thần kinh thị giác là đặc hiệu của bệnh glôcôm vàlà một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh. Khái niệm này được biếtđến kể từ khi Helmholtz phát minh ra máy soi đáy mắt năm 1851 [8, 9].Tuy nhiên, cách đánh giá tình trạng tổn thương đầu dây thần kinh thịgiác phụ thuộc rất nhiều vào phương tiện quan sát. Khi soi đáy mắt người ta13có thể đánh giá được tình trạng lõm đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinhquanh gai nhưng đánh giá này chỉ mang tính chất chủ quan, định tính, do đóđộ chính xác không cao. Đối với các phương tiện chẩn đoán hiện đại việc xácđịnh lõm đĩa, độ dày RNFL do máy xác định, tính toán cho kết quả cụ thể. Vìvậy, việc đánh giá bằng quan sát của thầy thuốc và bằng máy có sự khác nhau.Ngay cả khi sử dụng các loại máy khác nhau cũng cho kết quả khác nhau,điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu của Schuman [2003], tác giảthấy rằng khi đo các chỉ số của đĩa thị, RNFL trên bệnh nhân bằng OCT vàlaser quét đồng tiêu cho kết quả khác nhau [p < 0,01] [18].1.4.1. Soi đáy mắtCó hai loại máy soi đáy mắt là máy soi trực tiếp và máy soi gián tiếp.Đây là công cụ cơ bản, đơn giản nhất giúp người thầy thuốc nhãn khoa đánhgiá được mức độ tổn thương của đĩa thị giác trong bệnh glôcôm như mạchmáu dạt phía mũi, lõm đĩa thị, đĩa thị bạc màu, xuất huyết đĩa thị, tình trạngviền thần kinh. Bó sợi thần kinh phía thái dương trên và dưới dày hơn nhữngnơi khác nên khi quan sát bằng soi đáy mắt thấy đó là những dải sáng màuhình vòng cung phía thái dương trên và dưới của đĩa thị giác.Soi đáy mắt có thể có một số hạn chế như chỉ đánh giá ước lượng, phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, khúc xạ của bệnh nhân. Nhưng chođến nay đó vẫn là biện pháp đầu tay, là một khám nghiệm bắt buộc để khámphát hiện sàng lọc bệnh nhân glôcôm.1.4.2. Chụp ảnh đáy mắt lập thểMáy chụp ảnh đáy mắt lập thể [Stereoscopic Optic Nerve Head] ghi lạivà lưu trữ hình ảnh không gian ba chiều của đầu dây thần kinh thị giác giúpcho thầy thuốc theo dõi được sự thay đổi của đĩa thị giữa các lần thăm khám,góp phần chẩn đoán, theo dõi tiến triển và kết quả điều trị. Trong thập niên1460-70 của thế kỷ 20 đây là phương tiện chủ yếu để đánh giá tình trạng đĩa thịgiác. Tuy nhiên máy này chỉ cho hình ảnh, không phân tích số đo cụ thể.1.4.3. Máy phân tích đầu dây thần kinh thị giác tự độngMáy phân tích đầu dây thần kinh thị giác tự động [Automated Opticnerve head analyzer] ra đời đã khắc phục được những nhược điểm mang tínhchủ quan của phương pháp soi đáy mắt và phương pháp chụp ảnh đáy mắt lậpthể. Máy có thể tính được kích thước lõm đĩa, viền thần kinh, và các kíchthước khác của đĩa thị giác. Đã có nhiều loại máy được biết đến như TopconImagenet, Humphrey Retinal Analyzer, Rocdenstock Optic Nerve Analyzer.Tuy nhiên, máy chỉ phân tích được tới độ sâu 150 µm nên việc tính các chỉ sốlõm đĩa chưa thật chính xác [8].1.4.4. Laser quét đồng tiêuMáy laser quét đồng tiêu [Confocal Scanning Laser Opthalmoscopy] sửdụng ánh sáng laser có độ chiếu sáng thấp hơn máy soi đáy mắt và chụp ảnhđáy mắt do đó khi chụp không cần thiết phải tra giãn đồng tử. Laser quét đồngtiêu có thể tính chính xác các chỉ số của đĩa thị. Bên cạnh việc tính các thôngsố của đĩa thị giác máy còn tính được độ dày RNFL quanh đĩa thị giác [8, 9].1.4.5. Máy phân tích lớp sợi thần kinhMáy phân tích lớp sợi thần kinh [Nerve fiber analyzer] là máy laserquét đồng tiêu có gắn bộ phận điều biến phân cực [Polarization modulator],bộ phận này có tác dụng làm cho các chùm tia sáng đi trên một mặt phẳng.Máy này được thiết kế đo độ dày RNFL quanh đĩa thị giác.1.4.6. Máy chụp cắt lớp võng mạc HeidelbergHeidelberg Retinal Tomography [HRT III], máy chụp cắt lớp bằng laserđồng tiêu cho phép đánh giá đầu thị thần kinh và chiều dày lớp sợi thần kinhquanh gai cụ thể bằng định lượng. Việc đánh giá gai thị và tổn thương lớp sợithần kinh ở bệnh nhân bằng HRT có ưu điểm nhanh chóng, tiện lợi, kháchquan và tốt hơn các phương pháp cổ điển khác như chụp hình gai thị hay đo15thị trường tiêu chuẩn [19], tuy nhiên máy có nhược điểm là chỉ cắt sát bờngoài gai thị [20].1.5. Ứng dụng của OCT trong việc đánh giá tiến triển glôcômCho đến nay trên thế giới đã có khoảng 15 tiêu chuẩn và 40 phương phápđể xác định tiến triển bệnh glôcôm. Trong đó OCT được xem là công cụ có độnhạy rất cao [21]. Nhiều nghiên cứu áp dụng OCT trong theo dõi tiến triển bệnhglôcôm đã chứng minh được những ưu thế của phương pháp này [22].Xác định tiến triển luôn là một thách thức trong quá trình điều trịglôcôm. Các nhà nhãn khoa trên thế giới luôn không ngừng nghiên cứu nhằmtìm ra tiêu chuẩn để xác định sự nặng lên của bệnh được sớm và chính xác.Hiện nay, một loạt các chiến lược để xác định sự tiến triển glôcôm đã được sửdụng, từ đánh giá chủ quan dựa trên thăm khám lâm sàng đến phân tích thốngkê trên nhiều phép thu thập khác nhau. Trong nghiên cứu này, tập trung vàophương pháp phát hiện tiến triển glôcôm sử dụng những thông tin thu thậpđược bằng kỹ thuật chụp OCT gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.Các tác giả cũng nhận thấy vòng quét 3,4 mm nhạy cảm hơn trong việcphát hiện tổn thương RNFL và cho hình ảnh tốt hơn các vòng quét còn lại[23]. Vòng quét này cũng được rất nhiều tác giả sử dụng trong nghiên cứu củahọ [23-29]. Có hai chương trình đo độ dày RNFL là chương trình quét nhanh[Fast RNFL thickness] máy khảo sát độ dày ở 256 điểm/vòng, chương trìnhquét thông thường [RNFL thickness] máy khảo sát độ dày ở 512 điểm/vòng.Mỗi lần đo máy khảo sát 3 vòng, kết quả thu được là trị số trung bình của 3vòng quét. Kết quả được trình bày dưới dạng bản đồ. Một bản đồ chỉ ra độdày trung bình, một bản đồ biểu diễn dưới dạng đồ thị.161.5.1. Nguyên lý hoạt động của máy OCTOCT là tên viết tắt tiếng Anh của từ Optical Coherence Tomography, cóthể hiểu sang tiếng Việt là chụp cắt lớp cố kết quang học hay ngắn gọn hơn làchụp cắt lớp kết quang. Về nguyên lý hoạt động, OCT sử dụng phép đo giaothoa ánh sáng kết hợp được gọi là phép đo giao thoa Michelson. Như vậy nếucác môi trường mắt không bị vẩn đục ta có thể dùng OCT quan sát tất cả cáccấu trúc của mắt trên không gian 3 chiều, giống như dùng một con dao cắtthật mịn và mỏng các cấu trúc của nhãn cầu với độ phân giải cực cao, khôngxâm lấn vào tổ chức của mắt đồng nghĩa với không đau đớn và chảy máu.Siêu âm A loại tốt nhất cũng chỉ đảm bảo độ phân giải khoảng 100 micron thếnhưng OCT đem đến độ phân giải tới 3-5 micron. Do vậy OCT cho ta nghiêncứu ở cấp độ vi thể chứ không phải là đại thể như các thiết bị nhãn khoa khác.Cần lưu ý ngay rằng màu sắc hiển thị trên kết quả OCT hoàn toàn là mã hóachứ không phải là màu thật. Màu sắc được mã hóa để phân biệt các cấu trúcmô và mặt tiếp xúc. Các cấu trúc phản quang mạnh thường được có gam màuđỏ hoặc vàng [13, 30, 31].OCT thực hiện những lát cắt qua mô sinh học và tạo ra những hình ảnh cóđộ phân giải cao, nó có thể đánh giá sự thay đổi rất nhỏ trong các lớp cấu trúcvõng mạc, gai thị mà các phương pháp khác trước đây không thể thực hiện được.Do vậy nó cho phép chẩn đoán sớm bệnh mà bằng khám lâm sàng hoặc một sốphương pháp khác không chẩn đoán được, hay chẩn đoán không rõ ràng.OCT sử dụng nguyên lý ánh sáng, không đau, không chảy máu nên cóthể thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân, phương pháp này không tiếp xúctrực tiếp với mắt nên không gây bất kỳ biến chứng nào cũng như sự khó chịucho người bệnh. OCT cho phép nghiên cứu cả về mặt định tính cũng như địnhlượng các cấu trúc của võng mạc. Trong quá trình định hướng điều trị, theodõi và tiên lượng bệnh, chụp cắt lớp võng mạc cũng có vai trò quan trọng.17OCT cho phép phân tích, đo đạc, dựng bản đồ, lưu trữ ảnh và số liệu, dữ liệucủa các lần thăm khám trước đó và có chương trình so sánh kết quả giữa cáclần thăm khám nhằm đánh giá tiến triển của bệnh.OCT sử dụng nguồn sáng Superluminescent Diode, bước sóng 820-850nm. Đây là vùng ánh sáng hồng ngoại do đó người bệnh không cảm thấy khóchịu trong khi chụp vì không nhìn thấy tia quét.Trên máy OCT có hệ thống đo giao thoa ánh sáng, nó ghi lại kết quả vàphiên giải thành hình ảnh cấu trúc của mắt với độ phân giải cao. Nguyên tắccơ bản của máy đo giao thoa là đo thời gian phản xạ của tia sáng truyền vàomắt người bệnh thông qua việc so sánh tia sáng này với một tia chứng.Đo độ dài trục, khoảng cách và độ dày: đây là chức năng cơ bản và đơngiản nhất của máy OCT. Dựa trên kết quả thu được từ bộ phận đo giao thoacủa máy OCT, máy tính sẽ phân tích, tổng hợp và cho các thông số về độ dàitrục, khoảng cách và độ dày các cấu trúc của võng mạc.Dựng hình chụp: máy OCT dựng hình cắt lớp bằng cách thực hiện cácđường quét liên tiếp. Sau đó phần mềm máy tính sẽ xử lý để cho hình ảnhhoàn chỉnh. Hình ảnh có thể được hiển thị dưới dạng giả màu hoặc đen trắng.Ở dạng giả màu, nếu độ dày võng mạc > 470 µm thì ảnh có màu trắng, từ350÷470 µm thì ảnh có màu đỏ, từ 320÷350 µm thì ảnh có màu da cam, từ270÷320 µm thì ảnh có màu vàng, từ 210÷270 µm thì ảnh có màu xanh lá câyvà độ dày võng mạc từ 150÷210 µm thì ảnh có màu xanh da trời.Các chương trình hoạt động của máy OCT: máy OCT-2 chỉ thực hiệnđược các đường quét theo vòng tròn và quét theo đường thẳng, trong khi máyOCT-3 có nhiều chương trình khảo sát tùy thuộc vào vị trí cần khảo sát đểchọn chương trình phù hợp:o Máy có thể thực hiện các đường quét song song [Parallel scans]o Quét theo đường thẳng [Line scans]18o Quét theo vòng tròn [Circular scans]o Quét tỏa lan từ một điểm trung tâm [Radial scans]Trong khảo sát bệnh glôcôm, OCT thực hiện hai chương trình là cácđường quét tỏa lan từ trung tâm đĩa thị giác để đo kích thước đĩa thị, tỷ sốC/D, thể tích lõm đĩa thị giác, diện tích viền thần kinh… và các đường quétquanh đĩa thị giác với đường kính 3,4 mm [OCT-3], 2,25 mm [OCT-2] đểkhảo sát độ dày RNFL.Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương sớm nhất trong bệnh glôcôm làtổn thương lớp sợi thần kinh quanh gai, nó còn xuất hiện sớm hơn so với tổnthương thị trường. Nhờ có hệ thống chụp OCT bán phần sau này mà có thểđánh giá được mức độ tổn thương của lớp sợi thần kinh quanh gai nên rất có ýnghĩa trong việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm.Hình ảnh chụp đĩa thị giác sau khi được xử lý sẽ cho biết các thông tinvề đường kính đĩa thị giác, diện tích của viền võng mạc thần kinh, đường kínhvà diện tích của lõm đĩa thị giác, tỷ lệ giữa lõm đĩa thị giác theo chiều dọc vàchiều ngang. So sánh chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị của bệnh nhânvới giới hạn bình thường sẽ cho phép phát hiện những tổn thương rất sớm củaglôcôm. Bình thường lớp sợi thần kinh phía dưới là 138,1± 23,2 µm, phía trênlà 134,6± 23,3 µm, phía mũi là 91,9 ± 28,9 µm và phía thái dương là 89,9 ± 15,6 µm,trung bình là 95,9 ± 11,4 µm, giai đoạn sớm là 80,3 ± 18,4 µm và giai đoạnmuộn là 50,7 ± 13,6 µm.OCT không chỉ có giá trị định tính [giá trị chẩn đoán xác định] mà cònđịnh lượng, đánh giá mức độ tổn hại của các mô, do vậy nó có giá trị theo dõisự tiến triển của bệnh trong quá trình theo dõi, điều trị vì trong cấu trúc phầnmềm của máy cho phép lưu trữ các dữ liệu của các lần khám trước đó và cócả chương trình để so sánh kết quả giữa các lần khám.19Các nghiên cứu cho thấy các chỉ số về cấu trúc đĩa thị giác và đặc biệtlà độ dày lớp sợi thần kinh của võng mạc mang tính khách quan so với thămkhám đáy mắt trực tiếp và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán glôcôm. Các chỉ sốnày giúp phát hiện bệnh rất sớm, ngay cả khi chưa phát hiện được tổn thươngtrên thị trường.Có 3 thông số chính tương ứng được sử dụng nhằm phát hiện tiến triểncủa glôcôm là chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc [RNFL], đầu thị thầnkinh [ONH], và “phức hợp tế bào hạch” [GCC].1.5.2. Các thế hệ máy OCT-Time Domain OCT [TD-OCT] có thể tạo ra các lớp cắt ngang và dọcvới chiều dày mỗi lớp cắt 10 µm, tốc độ cắt 400 lớp cắt trong 1 giây.-Spectral Domain OCT [SD-OCT] mang tới tốc độ cắt nhanh hơn, cóthể lên tới 50000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt từ 3-5µm, diện tích vùng quan sát từ 6-9 mm.-Fourier Domain OCT [FD-OCT] cho tốc độ cắt nhanh nhất, có thể lên tới100000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt trung bình chỉ 1µm,diện tích vùng quan sát có thể lên tới 12 mm.Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống máy SD-OCT vớidòng máy Cirrus HD-OCT model 4000 [Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin CA94568 USA].1.5.3. Các thông số đánh giá trên OCT1.5.3.1. Chiều dày lớp sợi võng mạc [RNFL]Glôcôm là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự chết của các tếbào hạch võng mạc và lớp sợi thần kinh võng mạc dẫn truyền dẫn tới tổnthương thị trường và thay đổi cấu trúc giải phẫu của đầu thị thần kinh. Bản đồ20Cirrus OCT minh họa mặt cắt quanh gai thị đường kính 3,4 mm. Vòng trònRNFL là cơ sở dữ liệu tạo ra bản đồ ISNT [dưới, trên, mũi, thái dương]. Năm2001, Bowd và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 3 nhóm đối tượng làngười bình thường, bệnh nhân chưa có biến đổi thị trường và bệnh nhân cótổn thương thị trường. Kết quả thu được về độ dày RNFL trung bình củangười bình thường là 119,0±3,0 µm, độ dày này trên bệnh nhân chưa cóbiến đổi thị trường là 93,7±2,6 µm và trên bệnh nhân đã có tổn hại thịtrường là 89,8 ±2,7 µm [32].Bên cạnh đó Cirrus OCT còn cung cấp bản đồ chiều dày lớp sợi thầnkinh [RNFL thickness map] minh họa chiều dày lớp sợi quanh gai theothang màu bao gồm màu trắng tương ứng vớ i chiều dày khoảng 250 µm,màu đỏ tương ứng với chiều dày khoảng 175 µm và màu đen là chiều dàylớp sợi bằng 0.Ngoài ra, chiều dày lớp sợi trung bình còn được mô tả thông qua biểuđồ hình sin, khi đường biểu diễn nằm trong thang màu xanh nghĩa là 95%bình thường, khi đường này nằm trong thang màu vàng là 5% bình thường,màu đỏ có nghĩa là 99% là bệnh lý.Để đánh giá chiều dày lớp sợi trung bình một cách chi tiết hơn, bản đồISNT minh họa chiều dày lớp sợi võng mạc bởi 4 góc phần tư và mặt đồng hồtheo các múi giờ. Đỉnh RNFL đưa ra một ngưỡng giải phẫu của các sợi thầnkinh đặc trưng cho các bó trên và bó dưới phát ra từ gai thị. Kết quả đo RNFLcó giá trị trong phát hiện sớm, chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh. Chỉ sốRNFL ở người bình thường theo các góc phần tư là 89,9 µm [thái dương],134,6 µm [trên], 91,9 µm [mũi] và 138,1 µm [dưới].21Hình 1.8. Hình ảnh OCT lớp sợi thần kinh1.5.3.2. Đầu thị thần kinh [ONH]SD-OCT tự động phác họa đầu thị thần kinh, đĩa thị giác, và giới hạn đĩatương tự như những đánh giá bởi các nhà lâm sàng, nhưng sau đó cũng tính thêmcác chỉ số khác như phân tích sự tương đồng giữa hai mắt, diện tích đĩa thị và viềnthần kinh, tỷ số C/D trung bình và theo chiều dọc, thể tích đĩa thị.SD-OCT đọc kết quả đầu thị thần kinh dựa trên các thông số sau:- Chiều dày lớp sợi trung bình [Average RNFL thickness]: ở ngườibình thường là 95,9 ± 11,4 µm, glôcôm giai đoạn sớm là 80,3 ± 18,4 µm,glôcôm giai đoạn muộn là 50,7± 8,6 µm.- So sánh sự tương đồng 2 mắt [RNFL Symmetry]: SD-OCT được càiđặt một cách tự động phân tích, so sánh hai mắt từ đó tính ra sự tương xứnghai mắt. Ở người bình thường sự tương đồng hai mắt vào khoảng trên 80%,khi có sự bất tương xứng 2 mắt cũng là một dấu hiệu nghi ngờ glôcôm.22- Diện tí ch viền thần kinh thị giác [Rim area]: được tính bằng diệntích gai thị trừ đi diện tích lõm gai. Sự giảm bề dày lớp sợi thần kinh quanhgai và sự thu hẹp vành thần kinh võng mạc là dấu hiệu sớm của bệnhglôcôm.- Tỷ lệ C/D trung bình [C/D average ratio] và tỷ lệ C/D theo chiều dọc[Vertical C/D average]: Bình thường tỷ số lõm/đĩa từ 0,2 đến 0,4 và cânxứng ở hai mắt. Trong bệnh glôcôm, ở giai đoạn đầu có thể chỉ thấy vùngtrung tâm đĩa thị rộng ra, đĩa thị nhạt màu phía thái dương, lõm đĩa thườngtheo chiều dọc vì vành thần kinh thường mất nhiều hơn ở phần trên và dướicủa đĩa thị nên lõm đĩa có hình bầu dục. Lõm đĩa rộng ra cũng tương ứngvới vành thần kinh bị thu hẹp dần. Khi tỷ số lõm/đĩa càng tăng dần, đĩa thịbạc màu dần, rồi teo gai thị thì tổn hại glôcôm càng nặng [33].- Thể tích lõm đĩa [Cup Volume]: được tính bằng tổng diện tích lõmđĩa * chiều cao của mỗi lát cắt.1.5.4. Ứng dụng SD-OCT trong phát hiện tiến triển bệnhTất cả các máy OCT đánh giá tình trạng đáy mắt hiện nay đều cho biếtkết quả đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai. Trên kết quả đo, lớp sợi thầnkinh quanh gai được mô tả ở bốn góc phần tư trên, dưới, thái dương, mũi, ở12 cung giờ từ 1 đến 12 theo chiều kim đồng hồ trong vòng 360 độ. Để nhậnbiết sự thay đổi của lớp sợi thần kinh quanh gai, đơn giản nhất là so sánh độdày của lớp sợi giữa các lần đo trong quá trình theo dõi. Có thể so sánh độdày trung bình, độ dày ở một cung giờ, ở hai cung giờ liền nhau của lớp sợithần kinh quanh gai. Tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày ở một cung giờ bấtkỳ có độ chính xác thấp hơn tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày trung bình.Leung và cộng sự [2010] nghiên cứu sự tiến triển trên 116 mắt của 64 bệnhnhân glôcôm cho thấy có 21 mắt [18,1%] có tiến triển bệnh trên thị trường.Phân tích OCT trên 21 mắt này cho thấy tổn thương của trung bình lớp sợi23quanh gai trong khoảng 1,2 – 15,4 µm. Nhưng nếu dựa vào sự thay đổi lớpsợi thần kinh theo các cung giờ cho thấy có tới 56 mắt [48,3%] có sự tiếntriển trên ít nhất 1 cung giờ [34]. Meideros và cộng sự [2009] nghiên cứu trên253 mắt đánh giá tiến triển dựa trên thị trường và chụp ảnh gai thị thì thấytrong nhóm không tiến triển RNFL giảm 0,14 µm/năm và nhóm có tiến triểnthì lớp sợi thần kinh giảm 0,72 µm/năm [5].Để đánh giá sự tiến triển bệnh, máy đã được tích hợp phân mềm GPA làviết tắt của từ Guide progression analysis, được giới thiệu vào năm 2009 trênmáy Cirrus. GPA phân tích RNFL theo dãy với ít nhất 4 lần theo dõi và so sánhchiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc, máy sẽ phân tích được sự thay đổi theothời gian của lớp sợi thần kinh võng mạc và qua đó đánh giá sớm được sự tiếntriển của bệnh. Đường đánh giá sự tiến triển này dưới dạng µm/năm, đại diện chotỷ lệ sự thay đổi, được vẽ với độ tin cậy cho trước.Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định tổn hại lớp sợi thần kinh là biểuhiện đầu tiên của bệnh lý thị thần kinh do glôcôm, tiếp sau đó là thu hẹp củaviền thần kinh võng mạc. Sự tổn hại này thể hiện bằng sự mỏng đi của lớp sợithần kinh. Sự tổn hại lớp sợi thần kinh xảy ra trước khi có sự biến đổi thịtrường, khi thị trường bắt đầu biến đổi là khi bề dày lớp sợi thần kinh quanhgai thị đã giảm đi từ 20% đến 50% [35]. Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gaithị giảm đi rõ rệt qua các giai đoạn của bệnh glôcôm, nhất là ở các giai đoạnđã có biến đổi thị trường.Ba dấu hiệu đánh giá tiến triển của lớp sợi thần kinh bao gồm: tổnthương chiều dày lớp sợi thần kinh theo chiều rộng, tổn thương của lớp sợithần kinh theo chiều sâu, hoặc phát triển thêm những tổn thương lớp sợithần kinh mới.Để chẩn đoán sớm, tiến triển mỏng đi của chiều dày lớp sợi thần kinh,SD-OCT là một công cụ rất hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, ở24giai đoạn sau của bệnh, SD-OCT lại ít có giá trị lâm sàng hơn do hiệu ứng nềncủa chiều dày lớp sợi thần kinh. Ở giai đoạn muộn, chiều dày lớp sợi mất đi,rất hiếm khi xuống dưới 50 µm và hầu như không bao giờ xuống dưới 40 µmdo sự giả định về sự hiện diện của tổ chức thần kinh đệm còn lại hoặc các môkhông phải thần kinh như mạch máu. Ở giai đoạn này của bệnh, thị trường lạilà công cụ hữu hiệu hơn để đánh giá tiến triển của bệnh.1.6. Một số yếu tố liên quan tiến triển bệnh1.6.1. Nhãn ápTrước đây, nhãn áp được coi là căn nguyên gây ra bệnh glôcôm.Hiện nay, nhãn áp đã được khẳng định rõ ràng là yếu tố nguy cơ hàng đầutrong nhiều yếu tố nguy cơ khác có vai trò trong tiến triển của bệnh glôcôm.Mức nhãn áp liên quan đến tổn hại đầu thị thần kinh được công bố như sau:Từ 20 mmHg -24 mm Hg: 3% có tổn hại đầu thị thần kinhTừ 25 mmHg -29 mm Hg: 7% có tổn hại đầu thị thần kinhTừ 30 mmHg -34 mm Hg: 14% có tổn hại đầu thị thần kinhTừ 35 mmHg -39 mm Hg: 52% có tổn hại đầu thị thần kinhTrên 40 mm Hg: 60% có tổn hại đầu thị thần kinh [45]Nhiều nghiên cứu cho thấy nhãn áp có ảnh hưởng rõ rệt đến tổn hạicủa thị trường. Ở mức nhãn áp dưới 16 mmHg, tỷ lệ có thị trường ổn địnhchiếm 98,53%, ở mức nhãn áp từ 17 mmHg - 21 mmHg, tỷ lệ này giảmxuống còn 89,06%. Hội nhãn khoa Mỹ khuyến cáo với mức nhãn áp trên 21mmHg, nguy cơ bệnh tiến triển tăng gấp 16 lần nhãn áp dưới 16 mmHg[36]. Nghiên cứu của Parikh [2008] thấy rằng nhãn áp có mối liên quan25chặt chẽ với tiến triển bệnh glôcôm, nhãn áp càng cao thì nguy cơ tiến triểnbệnh càng tăng lên [37].Việc kiểm soát nhãn áp là cần thiết, được coi là quan trọng nhất trongquy trình theo dõi, quản lý bệnh nhân glôcôm. Ngay cả những bệnh nhân đãđược điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật, nhãn áp vẫn là yếu tố nguy cơ hàngđầu gây tiến triển bệnh glôcôm.1.6.2. Dao động nhãn ápDao động nhãn áp được khẳng định là yếu tố độc lập ảnh hưởng đếntiến triển bệnh glôcôm. Nhãn áp dao động làm lá sàng di chuyển dẫn đến sựthắt nghẹt các sợi trục tại vị trí đi qua lỗ sàng. Kiểm soát dao động nhãn áp làđòi hỏi bắt buộc trong điều trị glôcôm tuy nhiên để đánh giá chính xác sự daođộng này vẫn còn là một vấn đề gặp nhiều khó khăn bởi nhãn áp có thể thayđổi rất nhiều khi đang ngủ.Nghiên cứu của CIGTS trên 500 mắt thấy rằng mặc dù nhãn áp đã đượchạ thấp nhưng kèm theo dao động nhãn áp trong ngày thì vẫn có 26% trườnghợp bệnh tiến triển [38]. Ngoài dao động nhãn áp trong ngày, nhãn áp giữacác lần khám cũng có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh glôcôm. Nghiên cứuAGIS theo dõi trong 6 năm thấy rằng nếu nhãn áp ở tất cả các lần khám dưới18 mmHg thì hầu như không có sự tiến triển của bệnh, 50% số lần khám cónhãn áp dưới 18 mmHg thì bệnh vẫn tiến triển. Mức độ dao động nhãn ápcàng lớn thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao. Ở cùng mức nhãn áp đạt đượcnhưng nhóm có dao động nhãn áp trên 12 mmHg thì có tới 88% bệnh tiếntriển, dao động nhãn áp từ 6 mmHg đến 8 mmHg có 50% bệnh tiến triển [40].1.6.3. TuổiTuổi không những là yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm mà còn làyếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh. Điều này được lý giải bởi khi tuổi càngcao thì lớp sợi thần kinh quanh gai thị càng mỏng dần, lớp lá sàng ở đầu thị