BsCK2 Trần Lâm
I. HIỆU QUẢ GIẢM ĐỘT TỬ DO TIM CỦA KHÁNG ALDOSTERON
1.1. Bệnh nhân suy tim mạn tính nặng và rối loạn chức năng tâm thu
RALES [Randomized Aldacton Evaluation Study] là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi bao gồm 1663 BN suy tim nặng với EF< 35% do bệnh tim thiếu máu cục bộ [BTTMCB] hoặc bệnh cơ tim giãn tiên phát. Ngoài những điều trị chuẩn như nhóm chứng [ức chế men chuyển [ƯCM], lợi tiểu, chẹn β và digoxin], nhóm nghiên cứu còn được bổ sung spironolacton liều 12.5 – 50 mg/ngày. Nghiên cứu được phép ngưng sớm sau thời gian theo dõi trung bình 24 tháng do những ích lợi quan trọng của spironolactone. So với nhóm chứng, nhóm dùng spironolactone giảm ĐTDT 29% [P=0.02], giảm tử vong toàn bộ 30% [P< 0.001], kể cả giảm tử vong do suy tim tiến triển [2,3,4].
1.2. Bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu và suy tim sau nhồi máu cơ tim.
EPHESUS [Eplerenone Post – Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study] là một nghiên cứu mù đôi có đối chứng, bao gồm 6632 BN hậu NMCT bị RLCNTTT [EF< 40%] và suy tim. Sau 16 tháng theo dõi, so với nhóm chứng, nhóm sử dụng eplerenone với liều 25-50mg/ ngày liên quan với giảm 15% [P=0.008] tử vong toàn bộ, và đặc biệt, giảm 21% [P=0.02] ĐTDT. Như vậy, phần lớn giảm tử vong tim mạch trong EPHESUS là do giảm 21% ĐTDT. Các tác giả cho rằng ích lợi quan trọng này một phần là do tác dụng của eplerenone trên cân bằng điện giải [đặc biệt là kali và magne]. Những cơ chế khác được đề cập đến là giảm tình trạng viêm mạch vành, giảm xơ hóa khoảng kẻ, giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm trương lực giao cảm và stress oxy hóa; cải thiện chức năng nội mạc, tái cấu trúc thất, biến thiên tần số tim [HRV] và sự thu nhậnnorepinephrine của tế bào cơ tim. Eplerenone cũng có hiệu quả giảm ĐTDT ở nhũng BN đã được điều trị tối ưu với aspirin, tái tưới máu, statin, chẹn β, ức chế men chuyển và / hoặc ức chế thụ thể angiotensine; điều này gợi ý kháng aldosterone bổ sung hiệu quả vào điều trị chuẩn trong việc làm giảm ĐTDT và tử vong toàn bộ [2,3,5].
Ở bệnh nhân NMCT với RLCNTT và / hoặc suy tim, 30 ngày đầu là thời kỳ có nguy cơ ĐTDT cao nhất. Trong nghiên cứu EPHESUS, eplerenone liều 25mg/ ngày [tương đương với spironolactone 12,5 mg/ ngày ] có hiệu quả làm giảm cả ĐTDT [37%; p=0.051] và tử vong toàn bộ [31%; P=0.004] trong giai đoạn nguy cơ cao này [6]. Trong nghiên cứu này, eplerenone được bắt đầu sử dụng ở ngày 3-14 sau NMCT [trung bình 7 ngày]. Như vậy, hiệu quả giảm ĐTDT có thể cao hơn nếu thuốc được dùng sớm hơn. Ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên, tăng nồng độ aldosterone huyết tương lúc nhập viện dự đoán nguy cơ tử vong tim mạch độc lập với tuổi, tình trạng tái tưới máu hoặc suy tim [7]. 83% BN trong nghiên cứu EPHESUS không có bằng chứng suy tim lúc nhập viện, điều này gợi ý vai trò quan trọng của việc dùng sớm kháng aldosterone cho bệnh nhân NMCT cho dù có suy tim trên lâm sàng hay không. Trong một nghiên cứu khác, những BN lần đầu bị NMCT thành trước với ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát ở ngày đầu sau nhồi máu, sau đó được phân ngẫu nhiên tiêm TM canreonate [một thuốc kháng aldosterone đường tiêm] rồi tiếp tục uống spironolactone trong 30 ngày. Kết quả cho thấy, liệu pháp kháng aldosterone được dung nạp tốt và có liên quan tới sự cải thiện đáng kể hiện tượng tái cấu trúc thất và hình thành collagen [8]. Như vậy, việc sử dụng sớm kháng aldosterone sau NMCT hy vọng sẽ dự phòng được RLCNTTTT.
1.3. Bệnh nhân suy tim NYHA II và rối loạn chức năng tâm thu thất trái
Khác với suy tim vừa-nặng [NYHA III-IV], vai trò của kháng aldosterone trong giảm ĐTDT ở bệnh nhân suy tim nhẹ [NYHA II ] và RLCNTTTT ít được đề cập hơn. EREA IN–CHF [ Anti-remodelling Effect of Canrenone in Patients with Mild Chronic Heart Failure] là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của canrenone ở BN suy tim NYHA II. Nghiên cứu bao gồm 382 BN, ở nhóm nghiên cứu ngoài liệu trình chuẩn điều trị suy tim như nhóm chứng, BN còn được bổ sung canrenone liều 25- 50 mg/ ngày. Kết quả sau 12 tháng, các thông số sau đây của nhóm carenone cải thiện có ý nghĩa so với nhóm chứng: EF tăng hơn [p=0.04], nồng độ BNP [Brain natriuretic peptide ] giảm hơn [-37% so với -8%, p=0.0001], đường kính nhĩ trái giảm hơn [-4% sv 0,2%; p=0.02], kết cục phối hợp tử vong và nhập viện do nguyên nhân tim thấp hơn [8% sv 15%; p=0,02], đột tử trong nhóm canrenone cũng thấp hơn [4 BN so với 7 BN], chỉ có 0,9% BN của nhóm canrenone tiến triển từ NYHA II lên NYHA III – IV so với 3,8% của nhóm chứng. Mặc dầu chưa có thể rút ra kết luận chắc chắn nào do cở mẫu tương đối nhỏ và thời gian theo dõi ngắn nhưng các tác giả vẫn cho rằng canrenone có tiềm năng cải thiện tiên lượng của BN suy tim nhẹ [1]. Kết quả của nghiên cứu EMPHASIS-HF [Effect of eplerenone vesus Placebo on Cardiovascular Mortality and Heart Failure Hospitalization in Subjects With NYHA Class II Chronic Systolic Heart Failure ] mới được công bố năm 2011. Đây là một nghiên cứu đa trung tâm, quy mô lớn bao gồm 2737 BN suy tim NYHA II có EF ≤ 35%; ngoài điều trị chuẩn, BN được phân ngẫu nhiên điều trị eplerenon tới 50mg/ngày hoặc giả dược. Sau thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, nghiên cứu được phép ngưng sớm do có những ích lợi quan trọng ở nhóm eplerenone: tử vong tim mạch [10.8% so với 13.5%, giảm nguy cơ tương đối 24%, p=0.01], nhập viện do suy tim [12% sv 18.4%, giảm nguy cơ tương đối 42%, p