ĐẶC ĐIỂM THẬN VÀ HỆ TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM I. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU: A.Giải phẫu học: 1.Đại thể: -Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, dài theo 4 đốt sống, ở người lớn dài 12cm nặng 150g. -Mặt cắt dọc thận có 2 phần: phần tủy và phần vỏ. Ở trẻ sơ sinh, phần tủy và vỏ cận tủy được cung cấp máu nhiều hơn phần vỏ, ở trẻ lớn ngược lại. -Bể thận có 3 nhóm đài thận, mỗi nhóm có 3-4 đài nhỏ.Ở trẻ nhỏ tổ chức cơ và đàn hồi ở đáy phát triển yếu. -Niệu quản, ở sơ sinh đi ra từ bể thận vuông góc. Ở trẻ lớn góc tù, niệu quản có nhiều chỗ uốn lượn. -Tổ chức cơ và đàn hồi của bàng quang chưa kiện toàn, đặc biệt là ở lỗ đổ niệu quản gây hiện tượng trào ngược chức năng và tự hồi phục khi trẻ lớn. -Dung tích bàng quang: ở trẻ sơ sinh 50 cm3. 3 tháng – 1 tuổi 100 cm3. 10 tuổi 300 cm3. 2. Vi thể: Đơn vị chức năng của thận là nephron. 1 nephron bao gồm: -Cầu thận. -Ống lượn gần, ống lượn xa. -Quai Hellé. Số lượng Nephron ở thai nhi từ tuần thứ 25 là 1 triệu cho mỗi thận sẽ không tăng thêm. Sự lớn lên sau này của thận là do sự phì đại và tăng sinh các tế bào nephron. -Phần vỏ thận cấu tạo chủ yếu bằng cầu thận, ống lượn xa, ống lượn gần, ống góp. -Phần tủy thận cấu tạo chủ yếu bằng quai Hellé và ống thẳng. -Ngoài ra còn phức hợp cận quản cầu thận gồm những tế bào chứa Renine và thể đặc biệt đóngvai trò cảm thụ quan đối với sự thay đổi nồng độ Cl- của dịch lọc qua ống thận xa. -Hệ mao quản gồm 2 phần: Hệ mao quản chức năng: động mạch thận vào rốn thận chia các nhánh gian thùy, rồi nhánh vòng cung, rồi gian tiểu thùy cho ra tiểu động mạch thận, tạo búi mao quản rồi ra bằng tiểu động mạch ra. Hệ mao quản do 2 tiểu động mạch ra sau khi ra khỏi cầu thận tạo thành 1 hệ mao quản bao quanh các ống thận. Cuối cùng đổ vào tĩnh mạch gian tiểu thùy. Đặc biệt đối với các đơn vị thận cận tủy, từ tiểu động mạch ra phát xuất hệ mạch thẳng [vara recta] chạy theo quai Hellé. B. Sinh lý học: Thận có 3 chức năng chính: -Chức năng tạo nước tiểu. -Chức năng điều hòa nội môi. -Chức năng nội tiết: erỷthopoietine, vitamine D. Để thực hiện các chức năng trên, thận chịu sự điều hòa của hệ thần kinh trung ương nhất là vỏ não và hệ thống thể dịch bao gồm các hormones tuyến yên [ADH], thượng thận [Aldosterone] và môi trường nội môi [điện giải, kiềm toan]. C. Cơ chế tự điều hòa của mạch máu thận Khi độ lọc cau thận giảm, sẽ làm tăng tái hấp thu Na và Cl- ở nhánh lên củaquai Henle, và giảm nồng độ Na+ ở macula densa, gây giãn tiểu động mạch vào, làm tăng mức lọc cầu thận. Bên cạnh đó, Macula densa còn tiết renine, gây co tiểu động mạch ra, cũng làm tăng độ lọc cầu thận. II. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HỆ THỐNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM: Thận ở trẻ sơ sinh còn chưa hoàn thiện về chức năng, cần phải qua nhiều tuần và tháng đầu tiên mới thích nghi dần và có hoạt động như thận người lớn. Điều này có ý nghĩa trong việc cung cấo nước nhập cho trẻ [thức ăn, nước, điện giải]; trong vấn đề sử dụng thuốc. A. LÂM SÀNG: 1. Số lần tiểu: -Ngày đầu sau sinh có khi không tiểu [tuy nhiên 93% trẻ có tiểu trong 24 giờ đầu]. -Tuần thứ 2 tiểu 25 lần/ ngày. -Dưới 1 tuổi: 16-20 lần/ngày; 6 tháng có thể hướng dẫn tiểu đúng giờ. -Trên 1 tuổi: 12 lần. -7-13 tuôi: 7-8 lần. 2. Số lượng nước tiểu: -Công thức tính lượng nước tiểu 24 giờ ở trẻ em là [trừ sơ sinh] M = 600+100 [n-1] M: ml nước tiểu/24h. n: tuổi. Thiểu niệu : < 2ml/kg/ giờ Vô niệu < 0,5 ml/ kg/ giờ B. CÁC XÉT NGHIệM CậN LÂM SÀNG: 1 . Độ THANH LọC CầU THậN 1.1 . CREATININE - Creatinin trong cơ thể có nguồng gốc từ creatinine cơ và phosphocreatinine. 1,6% những chất này sẽ biến thành creatinine nướic tiểu mỗi ngày. Mật độ khối cơ có liên quan chặt chẽ đến creatinine máu. Ước tính 1g Creat niệu cho 17,9 kg cơ. Từ đó creatinine ở người trẻ sẽ cao hơn người già. Các bệnh lý sau có thể làm giảm sản xuất creatinine trong cơ như: suy dinh dưỡng, cường giáp, lọan dưỡng cơ - Ở người, có 10 – 40% Creatinine được bài tiết tại ống thận gần, có thể nhiều hơn khi có tổn thương thận tiế triễn. - Khi lượng cước tiểu giảm còn < o,5 ml/ phút, sẽ có 1 phần creatinin bị tái hấp thu tại đường tiểu dưới. - Để đánh giá độ thanh lọc cầu thận , người ta dựa vào độ thanh lọc Créatinine nội sinh hoặc một số chất có tính chất giống Créatinine trên thực nghiệm như Inulin, B12, …Urê đôi khi cũng hỗ trợ tính độ lọc vi cầu. - Công thức tính: Créatinine niệu/24h x 1,73 Créatinine máu x diện tích cơ thể. - Giá trị: bình thường = 120ml/p/1,73 m2 ở người lớn. 20 ml/p/1,73 m2 lúc mới sinh. 40 ml/p/1,73 m2 cuối tuần 1. 60 ml/p/1,73 m2 cuối tháng 1. Bằng người lớn ở cuối năm đầu tiên. 1.2 . CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC VI CẦU THẬN TRÊN LÂM SÀNG Dựa vào créatinine máu và niệu [ công thức trên] Công thức Schwartz cải biên GFR [ ml/p/1,73m2] = k. ccao [cm]/ Creat máu [mg/dl] Tuổi K trung bình Khỏang Sanh non < 1 tuổi 0,33 0,2- 0,5 Đủ tháng < 1 tuổi 0,45 0,3- 0,7 2 tuổ- 12 tuổi 0,55 0,4- 0,7 Nữ > 12t 0,55 0,4- 0,7 Nam > 12t 0,70 0,5- 0,9 Trong suy thận cấp, GFR tính theo Schwartz thường cho kết quả cao hơn GFR tính theo nước tiểu 24 giờ, tuy nhiện tính theo Schwartz có tính thực tế hơn. Ngòai ra, nếu creatinine thay đổi nhanh [ suy thận tíen trien nhanh, giai đọan hồi phục] , việc ước tính GFR theo Creatinin của 1 thời điểm có thể không còn thích hợp, đưa đến việc cho thuốc quá liều hoặc ngược lại cho không đủ liều. Dựa vào đồng vị phóng xạ - dựa vào Tc 99m MAG 3 hoặc DTPA là phương pháp có độ chính xác cao hơn các phương pháp sinh hóa thông thường , nhưng tốn kém hơn, nên chỉ để dành trong những tình huống đặc biệt : người cho thận, thận dị dạng, thuyên tắc động mạch thận … 3. ĐạM NIệU 3.1 Đạm niệu sinh lý - thường là thành phần đạm không chọn lọc do các ống thận bài tiết: Protein Tamshorfall, mucoprotein, betà-microglobuline… Albumin < 50% - Ở người lớn 5 hồng cầu trên 1 quang trường 40 hoặc que thể hiện trên chất chỉ thị màu [ khi> 3 HC/ QT] . Phương pháp này có độ nhạy khá cao nhưng cũng rất kém đặc hiệu, nó có thể dương khi có 1 lượng nhỏ Hb , Myoglobine - Cặn Addis hồng cầu > 5000/ min. 4.2. Các thành phần tru: là các thành phần hữu hình đi qua các ống thận và tích tụ trong đó khi chúng có số lượng lớn hoặc do cá thay đổi sinh hóạ - trụ hạt và trụ hồng cầu: tổn thương cầu thận - trụ sáp, trụ trong : các bệnh thận mãn 5. CÁC THÀNH PHầN KHÁC - các lọai que dùng chất chuyển đổi màu có thể đánh giá định tính hoặc bán định lượng nhiều thành phần khác nhau trong nước tiểu . Các yếu tố thường được đánh giá trên các que gồm: Đường + khi đường huyết > ngưỡng đường thận [ 180 mg/ dl] Đạm Nitrite + khi có vi trùng mang men nitratereductase [BCGN] Tỉ trọng Sắc tố mật + trong d/k bình thường pH có tính acid, thay đổi theo nội môi nên khi phân t1ich phải dựa vào pH máu. 7. KHả NĂNG CÔ ĐặC NƯớC TIểU: - Còn gọi là test DDVAP [thổi qua mũi chất Minirin: ADH tổng hợp] để làm cô đặc nước tiểu rồi đo áp suất thẩm thấu nước tiểu - Giá trị: trẻ nhỏ hơn 1 tuổi: 577 mosm/kg + [31,7 x tháng tuổi] Trẻ lớn hơn 1 tuổi: 1000 mosm/kg - Giá trị giảm trong: +Đái tháo nhạt do thận [cô đặc khoảng 100 mosm/kg nước tiểu]. +Bệnh ống thận. + Bệnh mô kẽ +Bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiểu. +Một số bệnh cầu thận. 8. LợI ÍCH CủA Tỉ Lệ U/P VớI 1 Số CHấT: U: nồng độ một chất trong nước tiểu. P: nồng độ một chất trong huyết tương. -Chất được sử dụng: Uree, Na+, Créatinine, Áp lực thẩm thấu, Canci, Đạm -Ý nghĩa: Các giá trị bất thường được biện luận song song giữa máu và nước tiểu sẽ có ý nghĩa hơn trong nước tiểu riêng lẻ vì nó phản ảnh đáp ứng thân đối với tong thay đổi nội môi khác nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.H. Mathieu- Néphro-urologie- Pédiatrie-1999. 2.Goettsh- Caractéristiques des urines- Pédiatrie. 3.William F. Ganong- Renal function- Review of medical Physiology 1999. 4. Macher- Insuffisance rénale aigue- Encyclopédie Pédiatrique 2005 . 5. Triam.M. Fabre- Special considerations in drug therapy in renal failure. Pediatric intensive care 2 nd edit 1701- 05
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
I. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU
1.1. Thận:
1.1.1. Trọng lượng và kích thước: Trọng lượng thận của trẻ sơ sinh tương đối lớn hơn ở người lớn nếu so sánh với cân nặng toàn thân [12g/3kg chiếm 4% so với 150g/50kg chiếm 0,3%]. Thận lớn nhanh trong năm đầu, một năm tuổi hơn gấp 3 lần; sau đó phát triển từ từ và phát triển mạnh vào thời kỳ dậy thì. Kích thước: Theo H.Seipelt thì chiều dài của thận tương đương với độ dài của 4 đốt sống thắt lưng đầu tiên cho bất kỳ lứa tuổi nào và không khác biệt giữa trai và gái. Với đặc điểm về định khu như trên, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi, người thầy thuốc nhi khoa có thể sờ thấy thận bình thường một cách dễ dàng hơn là các lứa tuổi về sau.
1.1.2. Cấu trúc:
Thận trẻ sơ sinh cho đến 2 tuổi còn giữ cấu tạo tiểu thùy từ thời kỳ bào thai nên nhìn đại thể thận có nhiều múi. Tỷ lệ giữa vỏ và tủy thận ở sơ sinh là 1:4; ở bú mẹ là 1:2,5; và ở người lớn là 1:2. Như vậy ở sơ sinh vỏ thận còn ít biệt hóa hơn và trẻ lớn lên thì sự biệt hóa phát triển dần dần.* Nephron:
* Hệ thống tuần hoàn thận:
Có một số đặc điểm sau: - Đường kính tiểu động mạch đến lớn gấp hai lần tiểu động mạch đi. - Hệ thống mao mạch kép ở phần vỏ. - Hệ thống mạch thẳng [vasa recta] gồm các mạch máu dọc theo ống Henle nằm gần tủy thận. - Sự phân bố máu ở thận không đều: ở trẻ sơ sinh phần tủy cung cấp máu nhiều hơn phần vỏ; ở trẻ lớn, ngược lại, phần vỏ được cung cấp máu nhiều hơn phần tủy.* Đài thận - bể thận - niệu quản:
- Mỗi thận có từ 10-12 đài thận, thường được xếp thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới, hình dáng đài bể thận thay đổi tùy theo từng lứa tuổi. Niệu quản trẻ sơ sinh đi ra từ bể thận một cách vuông góc, còn ở trẻ lớn thì thường góc tù. Chiều dài niệu quản sơ sinh bằng ¼ chiều dài niệu quản người lớn và ngoằn ngoèo nhiều hơn nên dễ bị gấp hoặc xoắn.* Bàng quang:
Bàng quang ở trẻ nhỏ nằm cao hơn ở người lớn, nên có thể sờ thấy được. Dung tích bàng quang phụ thuộc vào tuổi và yếu tố sinh lý [thức hay ngủ].
| Tuổi | Sơ sinh | Bú mẹ | 6 tuổi | 10 tuổi | 15 tuổi |
| V [ml] | 30-60 | 60-100 | 100-250 | 250-350 |
Thần kinh bàng quang xuất phát từ đám rối hạ vị và từ các dây thần kinh cùng S3-S4 để tạo thành đám rối bàng quang.
* Niệu đạo: Niệu đạo trẻ gái ngắn, thẳng và rộng hơn niệu đạo trẻ trai: sơ sinh gái dài 0,8-1cm; sơ sinh trai 5-6 cm. Tuổi dậy thì con gái 2-4 cm; con trai 6-15 cm.
II. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
2.1. Sự phát triển chức năng thận ở trẻ em:
2.1.1. Thời kỳ bào thai: Cuối thai kỳ thận đã hoạt động bài tiết nước tiểu và chất lạ.
2.1.2. Thời kỳ sơ sinh:
- Ngay sau đẻ chức năng thận đã phát triển và hoàn thiện dần về mặt giải phẫu và sinh lý, từ 2 tuổi trở đi, về cơ bản, chức năng thận đã tương tự ở người lớn. Thận có 2 chức năng chính là tạo nước tiểu và nội tiết. - Tạo nước tiểu nhằm thực hiện 2 nhiệm vụ là: đào thải sản phẩm cặn bã của các quá trình chuyển hóa cũng như giữ lại những chất cần thiết cho cơ thể và giữ hằng định nội môi về thẩm thấu, điện giải, kiềm toan… Để đảm bảo 2 nhiệm vụ này, thận phải lọc huyết tương ở cầu thận và bài tiết cũng như tái hấp thu ở ống thận. - Chức năng nội tiết thường ít được nói đến, gồm 5 yếu tố sau: Renin-Angiotensin-Aldosteron: liên quan đến huyết áp. Erythrogenin- Erythropoietin: liên quan đến tạo hồng cầu. Kallikrein-Bradykinin: liên quan đến mạch máu. Prostaglandin: liên quan đến hô hấp-tuần hoàn. Hydroxylase-1,25Dihydroxycholecalciferol: tham gia chuyển hóa Ca, P liên quan đến hoạt động của xương.2.2. Nước tiểu:
2.2.1. Lý thuyết về sự cấu tạo nước tiểu: - Hiện nay thuyết lọc và tái hấp thu là thuyết được nhiều người công nhận. - Theo thuyết này thì động mạch thận trực tiếp tách ra từ động mạch chủ bụng nên áp lực khá cao, máu vào thận nhiều qua các mao quản cầu thận Malpighi, tạo thành dịch lọc. - Mức lọc cầu thận trung bình 120-125 ml/phút thì tính ra trong 24 giờ khối lượng dịch lọc là 173-180 lít/24giờ. - Nhưng trong các ống thận đã diễn ra một sự hấp thu có chọn lọc, nước được tái hấp thu ở ống lượn gần 75%, quai Henle 5%, ống lượn xa 15%, ống góp 5%. - Như vậy dịch lọc còn lại sau quá trình tái hấp thu gần hết này được gọi là nước tiểu khi đổ vào bể thận.
2.2.2. Số lượng nước tiểu:
Phụ thuộc chế độ ăn uống và chức năng thận. Trẻ dưới 1 tuổi, trung bình 25-50 ml/kg/ngày. Trẻ trên 1 tuổi: V ml/24giờ = 600 + 100 [n-1] [n: tuổi].2.2.3. Số lần đi tiểu:
Phụ thuộc dung tích bàng quang. Những ngày đầu sau sinh tiểu rất ít có khi không đi tiểu. Dưới 1 tuổi:16-20 lần/ngày. Trên 1 tuổi: 12 lần/ngày. 7-13 tuổi: 7-8 lần/ngày. Từ 6 tháng đã có thể hướng dẫn đi tiểu đúng giờ.2.2.4. Thành phần nước tiểu:
- pH: phản ứng acid nhẹ cũng có thể trung tính hoặc kiềm khi thức ăn có rau. - Tỷ trọng: những ngày đầu sau sinh là 1.006-1.008, sau đó xuống 1.003-1.005. Trẻ càng lớn tỷ trọng nước tiểu càng cao lên. Khi mất nước thì tỷ trọng có thể lên đến 1.020-1.030. - Bài tiết Kali ở trẻ nhỏ nhiều hơn trẻ lớn còn bài tiết Na thì ngược lại. Bài tiết Urê và Creatinin ở trẻ bú mẹ kém hơn trẻ lớn trong khi bài tiết Amoniac và ac Amin lại nhiều hơn trẻ lớn.III. PHÁT HIỆN SỚM CÁC DẤU HIỆU BỆNH LÝ VÀ CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU
- Những bất thường về giải phẫu [dị dạng đường tiểu] thường dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường tiểu tái phát nhiều lần ở trẻ nhỏ, cao huyết áp hoặc suy thận. - Các triệu chứng cơ bản của hệ tiết niệu, biểu thị qua sự xuất hiện nhiều triệu chứng khác nhau như thay đổi thể tích và thành phần nước tiểu [rối loạn nước-điện giải; rối loạn thăng bằng kiềm toan]; rối loạn xuất tiểu [tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rắt...]. - Ngoài ra các quá trình bệnh lý ở thận không thể coi là chỉ tổn thương một mình ở thận mà nó còn lôi cuốn theo hoặc còn phải chịu ảnh hưởng ít nhiều của hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, tim mạch, bạch huyết và cả những tuyến nội tiết khác. - Cần hướng dẫn cho các bà mẹ biết một số bệnh thường gặp ở hệ tiết niệu như sự bất thường bên ngoài của cơ quan sinh dục [hẹp bao qui đầu, tinh hoàn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp…] để đưa trẻ đi khám sớm nhằm giải quyết kịp thời tránh biến chứng về sau. - Các bệnh lý gây mất nước [ỉa chảy, nôn...] có thể gây rối loạn chức năng sinh lý của thận đưa đến suy thận cũng như một số thuốc khi dùng phải được sự chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa...