Trẻ 5 tuổi sốt không rõ nguyên nhân

Hầu hết các đợt sốt cấp tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ đều do nguyên nhân nhiễm trùng. Phổ biến nhất là

• Nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiêu hóa do virut [các nguyên nhân thông thường nhất]

• Một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp [viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp]

Tuy nhiên, các nguyên nhân nhiễm trùng có thể gây ra sốt cấp tính khác nhau tùy theo độ tuổi của trẻ. Trẻ sơ sinh [dưới 39 ° C và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt và đã hoàn thành tiêm chủng đầy đủ, nguy cơ vãng trùng huyết là < 0.5%. At this low-risk level, most laboratory testing and empiric antibiotic therapy are not indicated or cost-effective. However, UTI can be an occult source of infection in fully immunized children in this age group. Girls < 24 mo, circumcised boys < 6 mo, and uncircumcised boys < 12 mo should have a urinalysis and urine culture [obtained by catheterization, not an external bag] and be appropriately treated if UTI is detected. For other completely immunized children, urine testing is done only when they have symptoms or signs of UTI, they have a prior history of UTI or urogenital anomalies, or fever has lasted > 48 giờ. Đối với tất cả trẻ, người chăm sóc được hướng dẫn khi nào trẻ phải quay lại ngay để khám lại nếu trẻ sốt cao hơn, đứa trẻ trông mệt hơn, hoặc có các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới xuất triển.

Đối với trẻ sốt > 36 tháng tuổi, chỉ định xét nghiệm dựa trên tiền sử và khám lâm sàng. Trong nhóm tuổi này, đáp ứng của trẻ đối với tình trạng bệnh nặng được phát triển đầy đủ giúp biểu hiện rõ trên lâm sàng [ví dụ, cổ cứng là dấu hiệu đáng tin cậy của phản ứng màng não], do đó chỉ định xét nghiệm dựa trên kinh nghiệm [như xét nghiệm công thức máu, cấy máu và nước tiểu] là không cần thiết.

Đối với sốt cấp tính tái lại hoặc sốt chu kỳ, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành để hướng tới những nguyên nhân dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Hội chứng viêm loét miệng họng [PFAPA] nên được lưu ý ở trẻ nhỏ có sốt cao chu kỳ trong khoảng từ 3 đến 5 tuần với vết loét miệng, viêm họng, và/hoặc viêm hạch. Giữa các giai đoạn và ngay cả trong các giai đoạn bệnh, trẻ trông khỏe mạnh. Việc chẩn đoán đòi hỏi phản ứng huyết thanh trong 6 tháng, và loại trừ các nguyên nhân khác [ví dụ, các trường hợp nhiễm virut đặc hiệu]. Ở những bệnh nhân bị sốt, đau khớp, tổn thương da, loét miệng và tiêu chảy, nên xác định nồng độ IgD để tìm hội chứng tăng IgD [HIDS]. Đặc điểm xét nghiệm trong bệnh tăng IgD [HIDS] gồm tăng CRP và máu lắng và tăng rõ rết nồng độ IgD [và thường là IgA]. Xét nghiệm di truyền cần làm cho các trường hợp sốt chu kỳ có tính chất di truyền bao gồm sốt Địa Trung Hải [FMF], hội chứng chu kỳ liên quan đến thụ thể TNF [TRAPS] và tăng IgD [HIDS].

Đối với sốt mãn tính [sốt không rõ nguyên nhân], các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nhằm tìm ra nguyên nhân gây sốt cần dựa trên tuổi của bệnh nhân và những dấu hiệu từ bệnh sử và khám lâm sàng. Những yêu cầu về xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt thường không hữu ích và không có lợi [bởi vì các phản ứng không mong muốn của các xét nghiệm không cần thiết hoặc dương tính giả]. Thời gian đánh giá được quyết định bởi thời điểm sự xuất hiện của trẻ. Thời gian đánh giá nhanh nếu trẻ đến khám khi bị ốm, nhưng có thể cần cân nhắc kỹ hơn nếu đứa trẻ đến viện trong tình trạng khỏe mạnh.

Tất cả trẻ em có sốt không rõ nguyên nhân cần làm

• công thức máu

• Máu lắng và CRP

• Nuôi cấy máu

• Xét nghiệm phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu

• X-quang ngực

• Điện giải đồ, BUN, creatinine, albumin và men gan

• HIV huyết thanh

• Phản ứng Mantoux

Kết quả nghiên cứu chỉ ra kết hợp giữa bệnh sử và khám lâm sàng giúp định hướng xét nghiệm chẩn đoán chính xác hơn.

Thiếu máu có thể là dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh sốt rét, viêm nội tâm mạc, viêm đại tràng, Lupus, hoặc bệnh lao. Giảm tiểu cầu là một phản ứng giai đoạn cấp không đặc hiệu. Tổng số bạch cầu máu và tỷ lệ từng loại bạch cầu thường ít có ý nghĩa, mặc dù trẻ em có số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính > 10.000 có nguy cơ cao về nhiễm trùng do vi khuẩn. Nếu xuất hiện các tế bào lympho không điển hình, có khả năng nhiễm virut. Sự xuất hiện bạch cầu non giúp lưu ý đánh giá về bệnh bạch cầu. Bạch cầu ái toan là gợi ý cho bệnh nhiễm ký sinh trùng, nấm, ung thư, dị ứng, hoặc suy giảm miễn dịch.

Máu lắng và CRP là các phản ứng không đặc hiệu ở giai đoạn cấp tính gợi ý tình trạng viêm; tăng máu lắng hoặc CRP giúp loại trừ ít khả năng sốt do tự tạo ra. Máu lắng hoặc CRP bình thường làm chậm quá trình đánh giá bệnh. Tuy nhiên, máu lắng hoặc CRP có thể bình thường do các nguyên nhân không viêm của sốt không rõ nguyên nhân [ xem Bảng: Một số nguyên nhân của FUO Một số nguyên nhân của FUO

Cấy máu cần tiến hành ở tất cả các bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân ít nhất một lần và thường xuyên hơn nếu nghi ngờ cao bị nhiễm trùng liên quan đến vi khuẩn. Cấy ba mẫu máu nên được thực hiện trong 24 giờ ở những bệnh nhân có bất kỳ biểu hiện nào của viêm nội tâm nhiễm khuẩn. Nếu cấy máu dương tính, đặc biệt đối với tụ cầu vàng S. aureus, cần lưu ý nguy cơ nhiễm khuẩn ở xương hoặc cột sống thắt lưng hoặc viêm nội tâm mạc và dẫn đến chỉ định chụp sàng lọc xương và/hoặc siêu âm tim.

Xét nghiệm và cấy nước tiểu rất quan trọng vì nhiễm khuẩn đường tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em. Bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân nên chụp X quang ngực để kiểm tra sự thâm nhiễm và hạch lympho ngay cả khi khám phổi là bình thường. Điện giải đồ, BUN, creatinine và men gan được xét nghiệm kiểm tra chức năng thận và gan. Xét nghiệm huyết thanh HIV và Mantoux cần được thực hiện bởi nhiễm HIV tiên phát hoặc bệnh lao có thể biểu hiện như sốt không rõ nguyên nhân.

Các xét nghiệm khác cần được thực hiện chọn lọc dựa trên các dấu hiệu:

• Xét nghiệm phân

• Xét nghiệm tủy xương

• Xét nghiệm huyết thanh học cho các nhiễm trùng đặc hiệu

• Xét nghiệm cho các bệnh rối loạn mô liên kết và suy giảm miễn dịch

• Chẩn đoán hình ảnh

Việc cấy phân hoặc xét nghiệm trứng và ký sinh trùng có thể bảo đảm tìm nguyên nhân ở những bệnh nhân có phân lỏng hoặc đi du lịch gần đây. Viêm ruột do Salmonella có thể biểu hiện không thường xuyên như sốt không rõ nguyên nhân mà không tiêu chảy.

Xét nghiệm tủy xương ở trẻ em rất hữu ích trong chẩn đoán ung thư [đặc biệt là bệnh bạch cầu] hoặc các rối loạn huyết học khác [ví dụ bệnh thực bào máu] và có thể giải thích một số trường hợp như gan lách to không rõ nguyên nhân, u lympho hay suy tuỷ.

Xét nghiệm huyết thanh được chỉ định, tùy thuộc vào từng trường hợp, bao gồm nhiễm virus Epstein-Barr không giới hạn, nhiễm trùng cytomegalovirus, toxoplasmosis, bệnh mèo cào- bartonellosis, bệnh giang mai, nhiễm nấm hoặc ký sinh trùng.

Xét nghiệm kháng thể kháng nhân [ANA] nên được chỉ định ở trẻ em> 5 tuổi với tiền sử gia đình mắc các bệnh về khớp. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân ANA dương tính giả định về rối loạn mô liên kết cơ bản, đặc biệt là Lupus. Nồng độ miễn dịch [IgG, IgA và IgM] nên được định lượng ở trẻ em khi các xét nghiệm khác âm tính. Nồng độ thấp có thể cho thấy bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Nồng độ cao thường gặp trong nhiễm trùng mãn tính hoặc các rối loạn tự miễn.

Chụp xoang mũi, xương chũm và đường tiêu hoá chỉ nên tiến hành ngay khi trẻ có các triệu chứng hoặc dấu hiệu có liên quan đến những khu vực này nhưng cần lưu ý những trẻ được chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân vẫn không rõ chẩn đoán sau khi đã làm các xét nghiệm ban đầu. Trẻ có tăng máu lắng hoặc CRP, chán ăn và giảm cân cần lưu ý để để loại trừ các bệnh như viêm đại tràng, đặc biệt nếu trẻ có đau bụng có hoặc không kèm theo thiếu máu. Tuy nhiên, chụp đường tiêu hóa nên được thực hiện cuối cùng ở các trẻ em mà sốt vẫn tồn tại mà không thể giải thích được và có thể là do rối loạn như áp xe cơ đáy chậu hoặc bệnh mèo cào. Siêu âm, chụp CT và MRI có thể hữu ích trong việc đánh giá vùng bụng và có thể phát hiện áp xe, khối u và hạch lympho. Chụp hệ thần kinh trung ương thường không hữu ích trong việc đánh giá trẻ sốt không rõ nguyên nhân. Chọc dò tủy sống cần thực hiện ở trẻ đau đầu dai dẳng, dấu hiệu thần kinh, hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, bao gồm đo mật độ xương hoặc gắn phóng xạ bạch cầu, có thể hữu ích ở một số trẻ em mà sốt dai dẳng không có giải thích được khi nghi ngờ về vị trí tổn thương có thể được phát hiện bởi các xét nghiệm này. Khám mắt bằng đèn soi mắt có hiệu quả ở một số bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân để tìm viêm màng bồ đào [ví dụ, như ở bệnh viêm khớp tự phát thanh thiếu niên [JIA]] hoặc thâm nhiễm bạch cầu. Sinh thiết [ví dụ như các hạch bạch huyết hoặc gan] nên sử dụng ở trẻ có bằng chứng về sự liên quan của các cơ quan đặc hiêu.

Điều trị theo kinh nghiệm với các thuốc kháng viêm hoặc kháng sinh không nên sử dụng như một biện pháp chẩn đoán ngoại trừ nghi ngờ viêm khớp tự phát thiếu niên - JIA; trong những trường hợp đó, điều trị thử bằng NSAIDs là liệu pháp đầu tiên được khuyến cáo. Đáp ứng với thuốc chống viêm hoặc kháng sinh không giúp phân biệt giữa bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Ngoài ra, kháng sinh có thể làm cấy máu âm tính giả và che giấu hoặc trì hoãn việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng quan trọng [ví dụ viêm màng não, nhiễm trùng gần màng não, viêm nội tâm mạc,cốt tủy viêm].

Chườm cơ thể trẻ bằng cồn isopropyl cần không được khuyến cáo vì cồn có thể được hấp thụ qua da và gây độc. Nhiều phương pháp hạ sốt dân gian tồn tại, từ những phương pháp vô hại [ví dụ, để củ hành hoặc khoai tây trong tất] đến việc gây khó chịu [ví dụ, cạo gió, giác hút].