Thuốc phơi nhiễm giá bao nhiêu?

Thuốc chống Hiv và phơi nhiễm HIV nghề nghiệp

Định nghĩa

Theo hướng dẫn của ILO / WHO về Thuốc chống phơi nhiễm Hiv nghề nghiệp, “phơi nhiễm nghề nghiệp được định nghĩa dưới dạng tiếp xúc qua da, màng nhầy hoặc da không còn nguyên vẹn với máu hoặc chất dịch cơ thể xảy ra trong quá trình làm việc của một cá nhân. Điều này áp dụng cho nhân viên y tế [NVYT] và cho những người không phải là nhân viên y tế. Phơi nhiễm nghề nghiệp có thể khiến người lao động có nguy cơ lây nhiễm HIV do các vết thương như kim tiêm hoặc dụng cụ sắc nhọn có thể bị nhiễm hoặc nứt nẻ, trầy xước da hoặc tiếp xúc với màng nhầy.

Rủi ro lây truyền

Các nguy cơ lây truyền HIV nghề nghiệp thay đổi theo loại và mức độ nghiêm trọng của phơi nhiễm:

• Nguy cơ lây truyền HIV trung bình sau khi tiếp xúc qua da với máu nhiễm HIV có được ước tính là khoảng 0,23% [khoảng tin cậy 95% [CI] = 0,00–0,46%].
• Rủi ro trung bình sau khi tiếp xúc với màng nhầy được ước tính là khoảng 0,09% [CI = 0,006–0,5%]

Các yếu tố liên quan đến tăng khả năng lây truyền bao gồm:

• sâu [tiêm bắp] chấn thương
• chấn thương do một thiết bị đi vào mạch máu
• bị thương bằng kim có lỗ rỗng
• bệnh nhân nguồn có tải lượng vi rút [VL] cao.

Các đợt lây truyền HIV cũng đã được ghi nhận sau khi tiếp xúc với da không còn nguyên vẹn. Mặc dù nguy cơ lây truyền trung bình theo con đường này chưa được định lượng chính xác, nhưng được ước tính là ít hơn nhiều so với nguy cơ phơi nhiễm màng nhầy.

Nguy cơ lây truyền sau khi tiếp xúc với chất lỏng hoặc mô nhiễm HIV không phải máu cũng không được định lượng, nhưng nó được coi là có thể thấp hơn so với tiếp xúc với máu.

Dịch cơ thể có khả năng lây nhiễm

• Máu và chất dịch cơ thể có lẫn máu được coi là có khả năng lây nhiễm.
• Nguy cơ lây truyền HIV từ não tủy, hoạt dịch, màng phổi, màng bụng, màng tim và nước ối không rõ.
• Tinh dịch và dịch tiết âm đạo không liên quan đến việc lây truyền nghề nghiệp từ bệnh nhân sang người chăm sóc sức khỏe.
• Bên cạnh các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [bác sĩ, nhân viên nha khoa, y tá, nhân viên phòng thí nghiệm và khám nghiệm tử thi, trợ lý điều dưỡng, kỹ thuật viên y tế, dược sĩ, sinh viên y khoa và cộng sự], những người khác có nguy cơ tiếp xúc tại nơi làm việc bao gồm cảnh sát, nhân viên cứu hỏa và cứu thương.

Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ lây truyền HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp

Các nghiên cứu dịch tễ học và phòng thí nghiệm cho thấy rằng nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm HIV lây truyền sau phơi nhiễm nghề nghiệp:

Đối với phơi nhiễm HIV qua da, nguy cơ lây nhiễm HIV tăng lên liên quan đến phơi nhiễm lấy máu từ nguồn gốc, như được chỉ định bởi:

• một thiết bị [ví dụ như kim tiêm] có thể nhìn thấy bị nhiễm máu; hoặc là
• một thủ thuật liên quan đến việc đặt kim trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc động mạch hoặc trong một vết thương sâu.

Tải lượng vi rút cao ở người nguồn cũng là một điều kiện có thể làm tăng nguy cơ lây truyền HIV.

Thuốc ngừa Hiv và Tiếp xúc không nghề nghiệp

Do các cân nhắc về mặt đạo đức, không thể thực hiện các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của Thuốc chống phơi nhiễm Hiv trong việc ngăn ngừa HIV sau phơi nhiễm không nghề nghiệp. Cũng không có dữ liệu từ các nghiên cứu hoặc báo cáo trường hợp cung cấp bằng chứng chắc chắn về hiệu quả của Thuốc chống phơi nhiễm Hiv sau quan hệ tình dục, tiêm chích ma túy hoặc phơi nhiễm HIV phi nghề nghiệp khác. Tuy nhiên, một số dữ liệu liên quan các nghiên cứu từ phơi nhiễm nghề nghiệp, lây truyền từ mẹ sang con và động vật hỗ trợ tính hợp lý sinh học về hiệu quả của nó

Định nghĩa

Phơi nhiễm ngoài nghề nghiệp là bất kỳ tiếp xúc trực tiếp nào trên niêm mạc, qua da  hoặc qua tĩnh mạch với chất dịch cơ thể có khả năng lây nhiễm xảy ra bên ngoài các tình huống chu sinh hoặc nghề nghiệp:

tiếp xúc nghề nghiệp [được coi là] tất cả các sự cố ngẫu nhiên và lẻ tẻ trong đó tiếp xúc với máu hoặc các chất dịch cơ thể khác [tinh dịch, dịch tiết âm đạo, v.v.] có nguy cơ đã xảy ra nhiễm HIV… Phơi nhiễm không do nghề nghiệp bao gồm phơi nhiễm tình dục không được bảo vệ, phơi nhiễm tình dục liên quan đến bao cao su bị rách hoặc tuột, người tiêm chích ma túy [NCMT] dùng chung thiết bị, vết thương do kim đâm ngẫu nhiên, vết thương do vết cắn, tiếp xúc với niêm mạc, v.v.

Phơi nhiễm ngoài nghề nghiệp cũng bao gồm phơi nhiễm tại bệnh viện. Tình cờ phơi nhiễm HIV bắt nguồn từ cơ sở chăm sóc sức khỏe bao gồm trường hợp bệnh nhân bị phơi nhiễm bởi nhân viên y tế [NVYT] hoặc bệnh nhân khác. Ba tình huống có thể dẫn đến việc một bệnh nhân bị phơi nhiễm với HIV qua bệnh viện:

• NVYT bị nhiễm HIV không biết tình trạng nhiễm HIV của mình đang thực hiện phơi nhiễm thủ tục.
• NVYT bị nhiễm HIV thực hiện thủ thuật không phơi nhiễm [và khi có chảy máu mũi tự phát hoặc hành hung NVYT]; hoặc là
• trường hợp một thiết bị hoặc sản phẩm xâm lấn bị nhiễm HIV do sử dụng cho một bệnh nhân được sử dụng lại vô tình cho một bệnh nhân khác.

Phơi nhiễm qua da không do nghề nghiệp bao gồm nhưng không giới hạn ở các trường hợp vô tình hoặc phạm tội có dính kim tiêm với máu hoặc các chất dịch cơ thể khác. Quy trình dễ tiếp xúc là những quy trình có nguy cơ gây thương tích cho NVYT có thể dẫn đến việc bệnh nhân tiếp xúc vớimáu của NVYT, bao gồm một số thủ thuật thông thường trong phẫu thuật, sản, phụ khoa, hộ sinh và nha khoa. NVYT biết mình bị nhiễm HIV không nên tham gia vào các thủ tục đó.

Rủi ro lây truyền

Nguy cơ lây truyền ước tính trên mỗi hành vi do tiếp xúc không được bảo vệ với một người được biết là nhiễm HIV là thấp. Nó thay đổi tùy thuộc vào loại tiếp xúc.

Ước tính nguy cơ lây nhiễm HIV trên mỗi hành vi, theo lộ trình phơi nhiễm

Lộ trình tiếp xúc Rủi ro trên 10.000 lần tiếp xúc với một nguồn bị nhiễm%

• Truyền máu 9 250 92,5
• Lây truyền từ mẹ sang con 1 500–3 000 15–30
• Sử dụng chung kim tiêm chích ma tuý 80 0,80
• Giao hợp qua đường hậu môn 50 0,50
• Kim đâm qua da 30 0,30
• Tiếp xúc với màng niêm mạc 10 0,10
• Giao hợp dương vật-âm đạo dễ dàng 1–15 1,01–0,15
• Giao hợp hậu môn chặt chẽ 6,5 0,065
• Giao hợp dương vật – âm đạo sâu 1–15 0,01–0,15
• Quan hệ tình dục bằng miệng 1 0,01
• Giao hợp bằng miệng một cách chặt chẽ 0,5 0,005

Các ước tính về nguy cơ lây truyền do phơi nhiễm tình dục giả sử không sử dụng bao cao su.

Đánh giá mức độ phơi nhiễm, nguồn tiếp xúc và người tiếp xúc

Đánh giá mức độ phơi nhiễm

Sự cố phơi nhiễm cần được đánh giá về khả năng lây truyền HIV dựa trên loại của chất cơ thể liên quan, đường lây truyền và mức độ nghiêm trọng của phơi nhiễm. Sau

các yếu tố cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ lây truyền:

loại tiếp xúc:

• tổn thương qua da
• tiếp xúc với màng nhầy
• tiếp xúc với vết thương hở;

loại và số lượng chất lỏng / mô:

• máu;
• một chất lỏng có chứa máu;
• một chất lỏng có khả năng lây nhiễm [ví dụ như dịch tinh, âm đạo, não tủy, hoạt dịch, màng phổi, màng bụng, màng tim hoặc nước ối] hoặc mô;
• virus tập trung [tiếp xúc trực tiếp]; và

sự tiếp xúc gần đây.

Đánh giá nguồn phơi nhiễm

Khi khả thi, người có máu hoặc dịch cơ thể là nguồn của tiếp xúc với cấp số nhân phải được đánh giá HIV.

• Nếu nguồn phơi nhiễm được biết và có sẵn, thì nên xét nghiệm HIV cho người bị lây nhiễm càng sớm càng tốt, hoặc kiểm tra vật liệu nghi ngờ phơi nhiễm [máu, mô, v.v.] nếu người đó không có sẵn.

Các thủ tục cần được tuân thủ nghiêm ngặt để kiểm tra nguồn tin bao gồm:

• nhận được sự đồng ý có hiểu biết
• tư vấn trước và sau xét nghiệm
• chuyển tuyến nếu dương tính để được tư vấn, chăm sóc và điều trị sau xét nghiệm phù hợp.

Xét nghiệm nhanh kháng thể HIV được ưu tiên trong các tình huống xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym

Các bài kiểm tra [ELISA] không thể hoàn thành trong vòng 24-48 giờ.

Hai xét nghiệm ELISA dương tính hoặc xét nghiệm kháng thể HIV nhanh được coi là gợi ý cao về tình trạng nhiễm trùng, trong khi kết quả âm tính là một dấu hiệu tuyệt vời cho thấy không có kháng thể HIV.

Không nên sử dụng THUỐC CHỐNG PHƠI NHIỄM HIV cho người bị phơi nhiễm theo cách nào, hãy trì hoãn trong khi chờ xét nghiệm các kết quả.

Việc sử dụng thường quy các xét nghiệm vi rút trực tiếp [ví dụ: xét nghiệm miễn dịch enzym kháng nguyên HIV p24 [EIA] hoặc Xét nghiệm HIV RNA] để phát hiện nhiễm trùng giữa các nguồn phơi nhiễm thường không được khuyến khích bởi vì:

• không thường xuyên chuyển đổi huyết thanh nghề nghiệp và chi phí tăng lên của các xét nghiệm này không đảm bảo sử dụng thường xuyên trong bối cảnh này; và
• tỷ lệ kết quả dương tính giả tương đối cao đối với các xét nghiệm này trong bối cảnh này có thể dẫn đến lo lắng hoặc điều trị không cần thiết.

Nguồn phơi nhiễm cũng nên được xét nghiệm vi rút viêm gan C và B [HCV và HBV].

Thông tin cần xem xét khi đánh giá nguồn tiếp xúc bao gồm:

• kết quả xét nghiệm HIV trước đó; và
• các triệu chứng lâm sàng [ví dụ hội chứng cấp tính gợi ý nhiễm HIV nguyên phát và tiền sử khả năng phơi nhiễm HIV trong vòng ba tháng qua] hoặc tiền sử cá nhân cho thấy có thể phơi nhiễm với HIV; và
• lịch sử của chuyến đi, thời gian, thành công hay thất bại, loại chế độ và sự tuân thủ.

Nếu không rõ nguồn phơi nhiễm, không thể xét nghiệm hoặc từ chối xét nghiệm, thì nguy cơ lây truyền HIV cần được đánh giá về mặt dịch tễ học, nếu có thể. Thông tin liên quan bao gồm:

• loại tiếp xúc
• tỷ lệ nhiễm HIV trong dân số nơi bắt nguồn nguyên liệu.

Nếu nguồn gốc được biết là người nhiễm HIV, thông tin sau đây cũng hữu ích cho biết trong việc xác định một chế độ Thuốc chống phơi nhiễm Hiv thích hợp:

• Số lượng tế bào CD4;
• tải lượng vi rút, vì tải lượng vi rút huyết tương cao làm tăng nguy cơ lây truyền trong mọi trường hợp [27];
• tiền sử điều trị ARV;
• kết quả kháng virus kiểu gen hoặc kiểu hình [nếu có];
• trong trường hợp tiếp xúc tình dục, sự tồn tại của vết loét ở miệng hoặc lây truyền qua đường tình dục khác nhiễm trùng [STIs], và liệu có xảy ra kinh nguyệt hoặc chảy máu khác vào thời điểm đó hay không [24]; và
• trong trường hợp vô tình tiếp xúc với kim đâm, có máu tươi hay không và cho dù đó là một vết thương sâu hay tiêm vào tĩnh mạch [tất cả đều làm tăng nguy cơ lây truyền HIV] 

Nếu thông tin này không có sẵn ngay lập tức, thì không nên bắt đầu Thuốc chống phơi nhiễm Hiv, nếu được chỉ định, bị trì hoãn. Những thay đổi thích hợp trong chế độ Thuốc chống phơi nhiễm Hiv có thể được thực hiện nếu thông tin mới xuất hiện sau Thuốc chống phơi nhiễm Hiv đã được bắt đầu.

Nếu kết quả của người nguồn là âm tính với HIV khi đánh giá sau phơi nhiễm và không có bằng chứng lâm sàng của bệnh AIDS hoặc nhiễm HIV, không có xét nghiệm thêm về nguồn gốc được chỉ định. Các Khả năng nguồn lây nhiễm HIV trong “thời kỳ cửa sổ” mà không có triệu chứng của hội chứng retrovirus cấp tính là rất nhỏ.

Đánh giá về người tiếp xúc

Đánh giá những người bị phơi nhiễm [bất kể đó là nghề nghiệp hay không nghề nghiệp] phải được thực hiện như càng sớm càng tốt và trong vòng vài giờ sau khi tiếp xúc:

xét nghiệm cơ bản về huyết thanh học HIV để xác định tình trạng nhiễm tại thời điểm phơi nhiễm, với tư vấn trước và sau xét nghiệm và dựa trên sự đồng ý đã được thông báo;

xét nghiệm vi rút trực tiếp cho bất kỳ người bị phơi nhiễm nào mắc bệnh tương thích với vi rút cấp tính retro hội chứng, bất kể thời gian trôi qua kể từ khi tiếp xúc;

đánh giá các hoàn cảnh, tình trạng y tế và thuốc có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc cho Thuốc chống phơi nhiễm Hiv [ví dụ: mang thai hoặc cho con bú]; Sẽ rất hữu ích nếu thực hiện các kiểm tra cơ bản sau nếu có sẵn các nguồn lực:

thử nghiệm cơ bản trong phòng thí nghiệm để theo dõi các phản ứng phụ:

• công thức máu hoàn chỉnh [CBC] với vi phân và tiểu cầu
• xét nghiệm chức năng gan [LFTs] [asparate aminotransferase [AST], alanin aminotransferase [ALT],
• bilirubin]
• urê hoặc creatinin huyết thanh; và

xét nghiệm huyết thanh học cơ bản cho bệnh viêm gan C và B [kháng thể HCV và kháng nguyên bề mặt viêm gan B [HBsAg]].

Cân nhắc bổ sung đối với những người tiếp xúc không nghề nghiệp

Ngoài ra, những người đang tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sau khi có khả năng phơi nhiễm HIV không do nghề nghiệp cũng nên đánh giá cho thông tin chi tiết:

tần suất phơi nhiễm với HIV;

tiền sử về các hành vi tình dục, tiêm chích ma túy hoặc các hành vi khác có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV;

nếu vô tình tiếp xúc với kim đâm, có máu tươi hay không và có phải vết sâu không chấn thương hoặc tiêm tĩnh mạch [6]; và

nếu tiếp xúc tình dục:

• sử dụng bao cao su
• sự hiện diện của STIs [được xác định bằng thử nghiệm]
• cần tránh thai khẩn cấp hoặc thử thai [đối với nữ]
• sự hiện diện của tấn công tình dục, bởi một hoặc nhiều người
• có kinh nguyệt hay xuất huyết khác tại thời điểm tiếp xúc hay không.

Sơ cứu phơi nhiễm Hiv

Đối với một trường hợp có khả năng phơi nhiễm với HIV, “sơ cứu” đề cập đến các hành động cần được thực hiện ngay lập tức sau đó. Mục đích của sơ cứu là giảm thời gian tiếp xúc với chất dịch cơ thể [bao gồm máu] và mô của người phát bệnh, đồng thời làm sạch và khử nhiễm nơi phơi nhiễm để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Nếu da bị vỡ sau chấn thương bằng kim đã qua sử dụng hoặc dụng cụ sắc nhọn khác, hãy thực hiện các bước sau.

• Khuyến khích vết thương chảy máu tự do dưới vòi nước chảy trong vài phút hoặc cho đến khi máu ngừng chảy.
• Nếu không có nước chảy, hãy làm sạch chỗ bằng gel hoặc dung dịch vệ sinh tay.
• Không sử dụng bất kỳ dung dịch mạnh nào, chẳng hạn như cồn, thuốc tẩy hoặc iốt, vì chúng có thể gây kích ứng vết thương và làm cho chấn thương nặng hơn.
• Không bóp hoặc chà xát nơi bị thương.
• Không hút vết thương thủng.

Sau khi máu hoặc dịch cơ thể văng ra, hãy làm như sau:

cho một chút nước trên da không bị rạn:

• rửa khu vực ngay lập tức;
• Nếu không có sẵn nước chảy, hãy làm sạch khu vực bằng gel hoặc dung dịch xoa tay;
• không sử dụng bất kỳ dung dịch mạnh nào, chẳng hạn như cồn, thuốc tẩy hoặc iốt, vì chúng có thể gây kích ứng vùng bị ảnh hưởng;
• sử dụng chất khử trùng nhẹ, chẳng hạn như Chlorhexidine gluconate 2–4%;
• không sử dụng băng.

cho một tia nước vào mắt:

• rửa ngay mắt bị hở bằng nước hoặc nước muối sinh lý. Ngồi trên ghế, nghiêng đầu quay lại và nhờ một đồng nghiệp nhẹ nhàng đổ nước hoặc nước muối sinh lý lên mắt, kéo nhẹ mí mắt lên xuống để đảm bảo mắt được vệ sinh kỹ càng;
• nếu đeo kính áp tròng, hãy để chúng ở nguyên vị trí trong khi tưới, vì chúng tạo thành một rào cản đối với mắt và sẽ giúp bảo vệ nó; khi mắt đã được làm sạch, hãy tháo kính áp tròng và làm sạch chúng theo cách bình thường, điều này sẽ giúp chúng an toàn khi mặc lại;
• Không sử dụng xà phòng hoặc chất khử trùng trên mắt.

để có nước bọt trong miệng:

• nhổ dịch ra ngay lập tức;
• súc miệng thật sạch, dùng nước hoặc nước muối sinh lý, và nhổ ra lần nữa. Lặp lại quá trình này vài lần.

• không sử dụng xà phòng hoặc chất khử trùng trong miệng.

Tư vấn cho người tiếp xúc chống hiv khẩn cấp

Sau khi đánh giá, nhân viên y tế nên cung cấp lời khuyên về hành vi giảm thiểu rủi ro để người bị phơi nhiễm bất kể người đó bị phơi nhiễm như thế nào và liệu có nên dùng thuốc kháng vi rút [ARV] cho Thuốc chống phơi nhiễm Hiv hay không, do đó, tư vấn có thể làm giảm nguy cơ mắc tiếp xúc.

Cần nói rõ trong buổi tư vấn rằng Thuốc chống phơi nhiễm Hiv không phải là bắt buộc.

Đơn đồng ý phải được ký nếu người bị phơi nhiễm chọn tham gia Thuốc chống phơi nhiễm Hiv. Ngoài các thông tin được nêu trên biểu mẫu đồng ý đã được thông báo, những người tiếp xúc nên được tư vấn về:

• tránh mang thai và tìm kiếm các biện pháp thay thế an toàn cho việc cho con bú;
• tránh hiến máu, mô hoặc tinh trùng;
• sử dụng bao cao su quan hệ tình dục ngoài trời cho đến khi kiểm tra tháng thứ sáu xác nhận rằng người bị phơi nhiễm vẫn âm tính;
• các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn cho những người có nguy cơ tiếp xúc tại nơi làm việc; và
• nhu cầu theo dõi lâm sàng và huyết thanh học.

Như đã nêu trên biểu mẫu đồng ý, cần tuân thủ mạnh mẽ các phác đồ Thuốc chống phơi nhiễm Hiv, để biết thêm thông tin về tuân thủ quy định tại Nghị định thư 1, Đánh giá bệnh nhân và điều trị ARV cho người lớn và thanh thiếu niên, để biết thông tin về các vấn đề tuân thủ.

• Hỗ trợ tâm lý nên là một phần không thể thiếu của tư vấn và bao gồm các giới thiệu thích hợp như cần thiết.
• Tư vấn về hành vi giảm thiểu rủi ro sau khi phơi nhiễm không do nghề nghiệp cũng nên tập trung, nơi được chỉ ra, trên:

• thực hành tiêm chích an toàn hơn, với việc giới thiệu đến các chương trình giảm tác hại và nghiện ma tuý các dịch vụ điều trị;
• Điều trị STI, với chuyển tuyến đến các dịch vụ thích hợp; và

Hơn nữa, cần cung cấp tư vấn về lạm dụng tình dục, nếu cần, với sự giới thiệu thích hợp, chẳng hạn như dịch vụ pháp lý.

Không có chỉ định sử dụng ARV cho mục đích Thuốc chống phơi nhiễm Hiv

Một số trường hợp không cần bắt đầu điều trị ARV cho mục đích dự phòng. Chúng bao gồm:

nếu người bị phơi nhiễm trước đó đã có kết quả xét nghiệm dương tính với HIV [điều này cần được ghi lại];

nếu phơi nhiễm là mãn tính [xảy ra thường xuyên so với thỉnh thoảng xảy ra, ví dụ. giữa các đối tác tình dục quan hệ tình dục hiếm khi sử dụng bao cao su hoặc người NCMT dùng chung dụng cụ tiêm chích;

nếu sự phơi nhiễm không gây ra nguy cơ lây truyền, ví dụ:

• sự tiếp xúc của da nguyên vẹn với chất dịch cơ thể có khả năng lây nhiễm;
• quan hệ tình dục với psử dụng bao cao su roper trong đó bao cao su vẫn còn nguyên vẹn;
• tiếp xúc với dịch cơ thể không lây nhiễm [chẳng hạn như phân, nước bọt, nước tiểu, mồ hôi] không có máu ô nhiễm;
• tiếp xúc với chất dịch cơ thể từ một người được biết là âm tính với HIV, trừ khi được xác định là tại nguy cơ cao bị nhiễm trùng gần đây trong “thời kỳ cửa sổ”; và
• nếu tiếp xúc hơn 72 giờ trước đó [tuy nhiên, hãy cân nhắc giới thiệu để được tư vấn,
• thử nghiệm và theo dõi lâm sàng].

Lưu ý rằng quyết định cuối cùng về việc kê đơn hay không kê đơn Thuốc chống phơi nhiễm Hiv phải được đưa ra trên cơ sở đánh giá rủi ro, mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ, lưu ý rằng Thuốc chống phơi nhiễm Hiv không bao giờ được coi là một chiến lược phòng ngừa chính.

Những người thỉnh thoảng hoặc từng đợt phơi nhiễm với HIV, chẳng hạn như những người hành nghề mại dâm bị tấn công tình dục, những người sử dụng bao cao su, trẻ em bị lạm dụng nhiều lần, nhân viên xử lý chất thải y tế bị vết thương do vật sắc nhọn lặp lại, và các cộng sự nên được xem xét tham gia Thuốc chống phơi nhiễm Hiv dựa trên đánh giá đã mô tả trước đây.

Thời gian bắt đầu và thời gian của Thuốc chống phơi nhiễm Hiv 24h

• Thuốc chống phơi nhiễm Hiv nên được bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi tiếp xúc – lý tưởng là trong vòng 2 giờ và không muộn hơn 72 giờ
• sau khi phơi nhiễm và không được trì hoãn trong khi chờ kết quả xét nghiệm.
• Thời gian tối ưu của Thuốc chống phơi nhiễm Hiv chưa được biết. Dữ liệu cho thấy ZDV 4 tuần đã xuất hiện tác dụng bảo vệ trong các nghiên cứu về nghề nghiệp và động vật. Thuốc chống phơi nhiễm Hiv nên được thực hiện trong bốn tuần nếu dung nạp được

Cân nhắc khi lựa chọn phác đồ ARV cho Thuốc ngăn ngừa Hiv

• Dữ liệu duy nhất về hiệu quả của Thuốc chống phơi nhiễm Hiv là từ một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu trên đơn trị liệu zidovudine, được coi là biện pháp dự phòng. Mô hình trong nghiên cứu cho thấy giảm khoảng 81% nguy cơ lây nhiễm HIV ở nhân viên y tế sau khi phơi nhiễm qua da.
• Không có bằng chứng nào chỉ ra rằng phối hợp ba thuốc ARV hiệu quả hơn phối hợp hai thuốc ARV, hoặc phối hợp hai thuốc ARV hiệu quả hơn phối hợp ba thuốc ARV. Một số dữ liệu gợi ý rằng có độc tính đáng kể liên quan đến phác đồ ba thuốc ARV, trong khi phối hợp hai thuốc ARV thường được dung nạp tốt. Đưa ra một phác đồ hai thuốc là một lựa chọn khả thi, chủ yếu vì lợi ích của việc hoàn thành một liệu trình đầy đủ của phác đồ này vượt quá lợi ích tiềm năng của việc bổ sung một tác nhân thứ ba và có nguy cơ không hoàn thành.
• Đối với phần lớn các trường hợp phơi nhiễm, dù nghề nghiệp hay không nghề nghiệp và liệu do chấn thương qua da hoặc tiếp xúc với màng nhầy hoặc da không còn nguyên vẹn, chế độ với hai thuốc ARV được coi là đủ. Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc nghi ngờ hoặc đã được chứng minh trong một người dẫn nguồn có thể hướng dẫn quyết định kê đơn phác đồ 3 loại thuốc ARV.
• Nếu có câu hỏi liên quan đến việc nên sử dụng chế độ hai thuốc hay ba thuốc, hãy bắt đầu sử dụng hai loại thuốc phác đồ ngay lập tức thay vì trì hoãn thực hiện Thuốc chống phơi nhiễm Hiv.

Các phác đồ và thuốc điều trị ARV cho Thuốc kháng Hiv trong 24h

Hai phác đồ điều trị ARV

Phác đồ ARV hai loại thuốc bao gồm hai chất ức chế men sao chép ngược nucleoside hoặc nucleotide [NRTIs].

Phác đồ điều trị ARV hai thuốc ZDV + 3TC ưu tiên [hoặc FTC]

Lựa chọn thay thế TDF + FTCb [hoặc 3TC] hoặc là d4T + 3TC

Kết hợp ZDV + 3TC có sẵn dưới dạng kết hợp liều cố định [FDC] [Combivir], một viên hai lần mỗi ngày [BID]. Sự kết hợp TDF + FTC có sẵn dưới dạng FDC [Truvada], một viên một lần mỗi ngày [OD].

Ba phác đồ điều trị ARV

Các phác đồ ARV mở rộng [xem Bảng 3] là sự kết hợp của ba ARV [hai NRTI + một protease chất ức chế [PI]]. Chúng được khuyên dùng cho những trường hợp phơi nhiễm làm tăng nguy cơ lây truyền hoặc liên quan đến nguồn có khả năng kháng thuốc ARV 

Các phác đồ điều trị ARV

ZDV + 3TCa + LPV / r ưu tiên

Giải pháp thay thế

ZDV + 3TCa + SQV / r hoặc ATV / r hoặc FPV / r hoặc là

TDF + FTCb + SQV / r hoặc ATV / r hoặc FPV / r hoặc là

d4t + 3TC + SQV / r hoặc ATV / r hoặc FPV / r

Sự kết hợp ZDV + 3TC có sẵn dưới dạng FDC [Combivir], một viên BID. b Sự kết hợp của TDF + FTC có sẵn dưới dạng FDC [Truvada], OD một viên.

Liều lượng ARV

• ZDV: 300 mg mỗi os [PO], BID với thức ăn
• 3TC: 150 mg PO, BID hoặc 300 mg PO, OD
• FTC: 200 mg, PO, OD
• TDF: 300 mg, PO, OD
• d4T: 30 mg PO, BID
• LPV / r: 400 mg / 100 mg PO, BID với thức ăn
• SQV / r: 1000 mg / 100 mg PO, BID
• ATV / r: 300 mg / 100 mg PO, OD
• FPV / r: 700 mg / 100 mg PO, BID

Trong trường hợp liên quan đến trẻ em cần Thuốc chống phơi nhiễm Hiv, liều lượng nên được điều chỉnh cho phù hợp [vui lòng tham khảo Nghị định thư 11, Điều trị và chăm sóc HIV / AIDS ở trẻ em]. Để biết thêm chi tiết về thiết yếu thông tin về thuốc ARV vui lòng tham khảo Quy trình 1, Đánh giá bệnh nhân và điều trị ARV dành cho người lớn và thanh thiếu niên.

ARV không được khuyến nghị cho Thuốc chống phơi nhiễm Hiv

Một số thuốc ARV không được khuyến nghị sử dụng trong Thuốc chống phơi nhiễm Hiv, chủ yếu vì nguy cơ tiềm ẩn cao hơn các sự kiện đe dọa tính mạng nghiêm trọng: abacavir [ABC], sự kết hợp của didanosine [ddI] và d4T, và NVP. Amprenavir [APV] không nên dùng cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.

Ngoài ra, EFV không được khuyến khích vì hàng rào di truyền thấp.

Việc sử dụng efavirenz [EFV] đặc biệt có thể được xem xét khi:

• người tiếp xúc không thể dung nạp PI tăng cường sẵn có;
• nguồn lây nhiễm HIV kháng thuốc nhạy cảm với EFV.

Theo dõi những người bị phơi nhiễm và dùng thuốc dự phòng hiv trước 72h

• Những người có khả năng bị phơi nhiễm với HIV, dù nghề nghiệp hay không nghề nghiệp, nên được điều trị theo dõi.
• Tư vấn, xét nghiệm sau phơi nhiễm và đánh giá y tế nên được cung cấp cho tất cả những người bị phơi nhiễm mọi người, bất kể họ có nhận được Thuốc chống phơi nhiễm Hiv hay không.
• Nếu dùng thuốc ARV, bệnh nhân cần được theo dõi để tuân thủ và các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc ARV [ví dụ như buồn nôn hoặc tiêu chảy] nên được quản lý theo triệu chứng mà không thay đổi chế độ điều trị.
• Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo Quy trình 1, Đánh giá bệnh nhân và điều trị bằng thuốc kháng vi-rút cho người lớn và thanh thiếu niên.
• Sau khi xét nghiệm cơ bản tại thời điểm phơi nhiễm, xét nghiệm tiếp theo sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzym nên được thực hiện sau 6 tuần, 12 tuần và 6 tháng sau khi phơi nhiễm, ngay cả khi Thuốc chống phơi nhiễm Hiv là suy giảm.
• Các xét nghiệm vi rút trực tiếp có thể được thực hiện trên bất kỳ người nào tiếp xúc có bệnh tương thích với một hội chứng retrovirus cấp tính, bất kể khoảng thời gian kể từ khi phơi nhiễm.
• Đối với những người bị nhiễm HCV sau khi tiếp xúc với nguồn đồng nhiễm HIV và HCV, nên theo dõi HIV kéo dài [trong 12 tháng] [41].
• Nếu một người phơi nhiễm chuyển đổi huyết thanh sau THUỐC CHỐNG PHƠI NHIỄM HIV, người đó nên được giới thiệu để điều trị HIV và dịch vụ chăm sóc.
• Cần hỗ trợ tâm lý và đề nghị giới thiệu nếu thích hợp, bao gồm cả việc trao đổi bơm kim tiêm cho người NCMT.
• Nếu phơi nhiễm là do hiếp dâm, điều quan trọng là phải sắp xếp để được tư vấn và hỗ trợ. Nạn nhân cũng cần được cung cấp thông tin liên quan đến STI, mang thai và các vấn đề pháp lý.
• Nếu người bị phơi nhiễm là trẻ em hoặc trẻ vị thành niên, hoặc nếu phơi nhiễm là do bị cưỡng hiếp, thì việc hợp tác với các bác sĩ chuyên khoa khác là điều cần thiết, ví dụ: một bác sĩ nhi khoa hoặc một cố vấn về hiếp dâm.
• Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chăm sóc những người bị phơi nhiễm với HIV nên báo cáo những trường hợp này cho sức khỏe của họ các bộ phận bất kể Thuốc chống phơi nhiễm Hiv đã được quy định hay chưa, và cơ quan đăng ký Thuốc chống phơi nhiễm Hiv quốc gia cần được bảo trì.

Biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn

Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn là các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng nhằm giảm nguy cơ lây truyền mầm bệnh qua đường máu khi tiếp xúc với máu hoặc các chất dịch cơ thể khác của bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì không thể xác định được tất cả những ai có thể bị nhiễm mầm bệnh qua đường máu, bảo vệ NVYT và bệnh nhân chống lại vi rút HIV và viêm gan vi rút cần dựa trên khái niệm tất cả bệnh nhân và NVYT đều được cho là bị nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu.

Việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn yêu cầu tất cả máu và các chất dịch cơ thể khác phải được coi là có khả năng lây nhiễm và thực hiện các biện pháp bảo vệ thích hợp. Để giúp bảo vệ NVYT và WHO khuyên rằng việc kiểm soát nhiễm trùng tiêu chuẩn các biện pháp phòng ngừa được sử dụng, như sau:

• Rửa tay bằng xà phòng và nước trước và sau khi làm thủ thuật.
• Khử trùng dụng cụ và các thiết bị có thể bị ô nhiễm khác.
• Xử lý đồ vải bẩn đúng cách [xem phần tiếp theo].
• Khuyến khích sử dụng thiết bị tiêm mới, dùng một lần cho tất cả các mũi tiêm.
• Việc tiêm thuốc có thể khử trùng chỉ nên được xem xét nếu không có thiết bị sử dụng một lần và nếu độ vô trùng của chúng có thể được ghi lại bằng các chỉ số thời gian, hơi nước và nhiệt độ.
• Bỏ vật nhọn bị ô nhiễmngay lập tức mà không đóng lại trong các thùng chứa chất lỏng và chống thủng đã được đóng, niêm phong và tiêu hủy trước khi đầy hoàn toàn.
• Ghi lại chất lượng khử trùng cho tất cả các thiết bị y tế được sử dụng trong các thủ thuật qua da

Giảm phơi nhiễm nghề nghiệp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe

Các biện pháp phòng ngừa cơ bản và thực hành tại nơi làm việc

Ngoài các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, các thực hành tại nơi làm việc cần được thiết lập và tuân thủ để giảm tiếp xúc với các mầm bệnh qua đường máu và các vật liệu lây nhiễm khác. Tránh bị thương do tai nạn và các con đường tiếp xúc có thể truyền nhiễm trùng qua đường máu. Các nguyên tắc sau đây nên tuân theo:

Viện các thủ tục để đảm bảo và giám sát việc tuân thủ các biện pháp an toàn.

Chỉ cho phép các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thực hiện nhiệm vụ liên quan đến việc tiếp xúc với dịch cơ thể nếu họ đã trải qua đào tạo và giáo dục về các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng, bao gồm các phương pháp đúng để làm sạch máu và các chất dịch cơ thể khác vô tình bị tràn ra ngoài.

Tránh bắn, phun, bắn tung tóe và tạo ra các giọt máu hoặc các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác.

Làm sạch tất cả các thiết bị và bề mặt môi trường ngay sau khi tiếp xúc với máu hoặc chất khác vật liệu có khả năng lây nhiễm.

Đặt các mẫu vật có khả năng lây nhiễm vào các hộp đựng có dán nhãn thích hợp để tránh rò rỉ trong quá trình thu gom, xử lý, chế biến, bảo quản, vận chuyển và vận chuyển. Sử dụng vật chứa thứ cấp nếu vật chứa chính bị nhiễm bẩn hoặc bị thủng.

• Rửa tay là điều cần thiết.

• Rửa tay và mọi vùng da tiếp xúc khác bằng xà phòng và nước trước và sau khi làm thủ thuật, kể cả sau khi tháo găng tay và các thiết bị hoặc trang phục bảo hộ cá nhân khác.
• Sau khi các vùng cơ thể tiếp xúc với máu, các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác hoặc các bề mặt bị ô nhiễm, hãy rửa tay và rửa sạch màng nhầy bằng nước ngay lập tức hoặc bằng càng sớm càng tốt.
• Sử dụng xà phòng và nước chảy. Nếu không có sẵn nước sinh hoạt, hãy sử dụng chất sát trùng thích hợp chất tẩy rửa tay và khăn sạch hoặc khăn giấy sát trùng, sau đó rửa tay thường xuyên như càng sớm càng tốt.
• Nếu các tổn thương da nhỏ nhất đã xuất hiện trên tay [ví dụ như vết cắt], chúng cần được xử lý đúng cách trước khi sử dụng găng tay. Hãy nhớ rằng việc sử dụng găng tay đòi hỏi phải xem xét thêm các biện pháp phòng ngừa an toàn 

Xử lý vải lanh bị bẩn đúng cách là điều cần thiết.

• Vải lanh bẩn nên được xử lý càng ít càng tốt.
• Nên sử dụng găng tay và túi chống rò rỉ nếu cần thiết.
• Các túi và hộp đựng đồ vải bị bẩn phải được dán nhãn.
• Đồ vải bị bẩn nên được làm sạch và giặt bên ngoài khu vực bệnh nhân, sử dụng chất tẩy rửa và nước nóng.

Cho tất cả chất thải được quy định vào các thùng chứa có thể đậy kín, không rò rỉ. Ngoài ra, nhân viên y tế phải tuân thủ các hạn chế sau:

Không ăn, uống, hút thuốc, thoa mỹ phẩm, thoa son dưỡng môi hoặc cầm kính áp tròng trong khu vực làm việc nơi có khả năng tiếp xúc nghề nghiệp với các mầm bệnh qua đường máu.

Không giữ thức ăn và đồ uống trong tủ lạnh hoặc những nơi khác có thể dính máu hoặc những thứ khác vật liệu lây nhiễm có mặt.

Không bao giờ dùng miệng để hút hoặc hút máu hoặc các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác.

Không bao giờ dùng tay để nhặt đồ thủy tinh vỡ có thể bị nhiễm bẩn.

Không bẻ cong, đậy nắp, bẻ gãy hoặc rút kim tiêm bị ô nhiễm hoặc các vật sắc nhọn bị ô nhiễm khác.

Không bao giờ dùng tay để với vào, mở, trống hoặc làm sạch các hộp đựng vật sắc nhọn có thể tái sử dụng

Vật liệu và thiết bị bảo vệ

Thiết bị bảo vệ và kiểm soát nên được thiết lập trong tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Để ngăn ngừa lây truyền mầm bệnh qua đường máu, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa sau:

Các thiết bị và quần áo bảo hộ cần được chuẩn bị sẵn và mặc cho tất cả công nhân tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể, bao gồm:

• găng tay
• áo choàng chống chất lỏng
• bảo vệ mặt và mắt.

Các biện pháp an toàn cho kim và ống tiêm bao gồm những điều sau đây.

• Sử dụng kim tiêm mới, dùng một lần, tự bọc hoặc các thiết bị tiêm chích dùng một lần mới khác để tất cả các mũi tiêm.
• Chỉ coi thuốc tiêm có thể tiệt trùng nếu không có thiết bị sử dụng một lần và nếu độ vô trùng có thể được ghi lại bằng các chỉ số thời gian, hơi nước và nhiệt độ.
• Sử dụng hệ thống truy cập tĩnh mạch [IV] không kim.
• Sử dụng thiết bị cơ học bảo vệ bàn tay hoặc kỹ thuật an toàn bằng một tay nếu việc lấy lại hoặc loại bỏ kim là hoàn toàn cần thiết.
• Nói chung, các thùng chứa vật sắc nhọn nên được treo tường khi không sử dụng để tránh tai nạn có thể xảy ra khi bệnh nhân [đặc biệt là trẻ em] chơi với hoặc cố gắng mở chúng.

Các biện pháp an toàn đối với các vật sắc nhọn khác bao gồm những điều sau đây.

• Bỏ ngay các vật sắc nhọn bị ô nhiễm và không đựng lại trong các thùng chứa chất lỏng và chống thủng được đóng, niêm phong và tiêu hủy trước khi đầy hoàn toàn.
• Định vị các thùng tiêu hủy vật sắc nhọn sao cho dễ lấy và bảo quản thẳng đứng trong suốt quá trình sử dụng.
• Thường xuyên thay các thùng đựng rác thải vật sắc nhọn và không để chúng quá đầy.
• Trước khi di chuyển một thùng chứa vật sắc nhọn bị ô nhiễm, hãy đóng nó hoàn toàn. Đặt nó vào một thùng chứa thứ cấp nếu có thể bị rò rỉ.

Các biện pháp an toàn cho dụng cụ, thiết bị và dụng cụ nha khoa bao gồm những điều sau đây.

• Thực hiện theo quy trình khử trùng bằng nhiệt thông thường đối với dụng cụ phẫu thuật, máy cạo vôi răng, lưỡi dao mổ, dụng cụ phẫu thuật nha khoa, gương miệng nha khoa, thiết bị ngưng tụ hỗn hống, có thể tái sử dụng khay lấy dấu nha khoa và tay nắm nha khoa.
• Nếu khử trùng trongstruments hoặc các thiết bị khác nhạy cảm với nhiệt, hãy sử dụng chất khử trùng có hiệu lực cao.
• Các thiết bị được kết nối với hệ thống nước nha khoa đi vào miệng bệnh nhân [ví dụ: bàn tay, máy cạo vôi siêu âm, thiết bị mài mòn không khí và đầu ống tiêm không khí / nước] phải hoạt động trong ít nhất 20–30 giây sau khi mỗi bệnh nhân xả nước và không khí và thải độc cho bất kỳ bệnh nhân nào. vật chất.
• Nếu có thể, hãy sử dụng các dụng cụ nha khoa ngăn dịch miệng rút ra.
• Các bộ phận được gắn cố định với đường nước của bộ phận nha khoa [ví dụ: tay cầm và bộ phận gắn bộ phận nha khoa của ống phun nước bọt, bộ hút khí tốc độ cao và đầu ống tiêm không khí / nước] nên được che bằng các thanh chắn không thấm nước được thay đổi sau mỗi lần sử dụng.

Luôn sẵn sàng trang bị sơ cứu thích hợp để xử lý cơ thể bị tràn chất lỏng, và nhân viên nên được đào tạo để thực hiện các biện pháp phòng ngừa an toàn sau bất kỳ tai nạn nào.

Luôn luôn có sẵn các thùng chứa thích hợp để xử lý chất thải – cũng như các hướng dẫn về thải bỏ như vậy.

Kiểm soát công nghệ

• Kiểm soát công nghệ có thể giúp cô lập và loại bỏ các mầm bệnh lây truyền qua đường máu khỏi nơi làm việc.
• Ghi lại chất lượng của việc khử trùng cho tất cả các thiết bị y tế được sử dụng cho các thủ thuật qua da.
• Khử trùng dụng cụ và các thiết bị bị ô nhiễm khác.
• Trước khi bảo dưỡng hoặc vận chuyển, khử nhiễm bất kỳ thiết bị nào bị dính máu hoặc các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác. Nếu không thể khử nhiễm, hãy đính kèm một nhãn ghi rõ phần nào của thiết bị vẫn bị nhiễm bẩn.
• Thiết lập các biểu đồ kiểm soát chất lượng để theo dõi các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn trong quy trình kỹ thuật và sử dụng dụng cụ.

Phương tiện bảo vệ cá nhân và việc sử dụng nó

Nếu khả năng phơi nhiễm nghề nghiệp vẫn còn sau khi NVYT sử dụng công nghệ mới nhất kiểm soát và các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn trong thực hành công việc, người sử dụng lao động cũng phải cung cấp thiết bị bảo vệ cá nhân [PPE]. Thiết bị này phải được cung cấp ở vị trí dễ tiếp cận và không chi phí cho NVYT.

Găng tay bao gồm găng tay đặc biệt nếu NVYT bị dị ứng với găng tay y tế thông thường.

° Không nên sử dụng lại găng tay sử dụng một lần và cũng không nên sử dụng lại găng tay có dấu hiệu hư hỏng.

° Không nên sử dụng chất bôi trơn gốc dầu mỏ vì chúng có thể ăn qua cao su latex.

• Nên sử dụng áo choàng / áo khoác phòng thí nghiệm.

° Nên mặc quần áo bên ngoài trong các tình huống tiếp xúc nghề nghiệp.

° Chỉ nên đội mũ phẫu thuật / mũ trùm đầu và bao bọc giày / ủng nếu dự đoán đầu hoặc chân có thể bị nhiễm độc.

• Nên sử dụng tấm che mặt / khẩu trang / bảo vệ mắt.

° Nên đeo khẩu trang hoặc tấm che mặt dài đến cằm kết hợp với các thiết bị bảo vệ mắt và tấm chắn bên hông bất cứ khi nào bắn, phun, bắn tung tóe hoặc những giọt máu hoặc những thứ có thể vật liệu lây nhiễm có thể được tạo ra.

° Kính đeo mắt thông thường không cung cấp đủ khả năng bảo vệ khỏi các chất ô nhiễm trong máu. Thiết bị bảo hộ cá nhân không được để máu hoặc các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác tiếp xúc với đi qua hoặc tiếp cận quần áo lao động, quần áo đường phố, áo lót, da, mắt, miệng hoặc các niêm mạc khác trong điều kiện sử dụng bình thường trong thời gian sử dụng thiết bị bảo hộ sẽ được sử dụng. Cần cung cấp găng tay nặng và quần áo bảo hộ và đào tạo thích hợp cho tất cả những người dọn dẹp và xử lý chất thải.

Nếu quần áo bảo hộ bị thấm máu hoặc chất liệu có khả năng lây nhiễm khác, nó phải được loại bỏ càng sớm càng tốt. Xóa tất cả PPE trước rời khỏi khu vực làm việc và đặt nó vào một ngăn chứa được chỉ định. Người sử dụng lao động có trách nhiệm làm sạch, giặt, sửa chữa, thay thế và tiêu hủy PPE đã qua sử dụng