[PLO]- Chuẩn nghèo giai đoạn 2022-2025 sẽ có sự thay đổi so với trước đây.
Trong năm 2022, sẽ có những thay đổi về chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế [BHYT], trong đó có sự thay đổi về tiêu chí xét hộ nghèo theo Nghị định 07/2021. Điều này sẽ ảnh hưởng đến nhiều người được hưởng những chính sách của Nhà nước, trong đó có chính sách BHYT.
Nhằm giúp người dân hiểu rõ hơn những chính sách liên quan đến BHYT từ năm 2022, Pháp Luật TP.HCM có cuộc phỏng vấn bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM.
Thay đổi về điều kiện xét hộ nghèo
. Phóng viên: Theo quy định, những người thuộc diện hộ nghèo sẽ được Nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí. Tuy nhiên, nếu áp dụng theo Nghị định 07/2021 thì chuẩn nghèo giai đoạn 2022 -2025 sẽ có sự thay đổi so với trước đây. Vậy bà có thể nói rõ hơn về sự thay đổi này?
+ Bà Nguyễn Thị Thu Hằng: Căn cứ Nghị định 07/2021 thì giai đoạn 2022-2025, hộ gia đình được coi là hộ nghèo nếu đáp ứng các tiêu chí sau: Thứ nhất, hộ có thu nhập bình quân từ 2 triệu đồng/người/tháng trở xuống ở thành thị và từ 1,5 triệu đồng trở xuống ở nông thôn; thứ hai, hộ sống trong điều kiện thiếu hụt từ ba chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản trở lên [các dịch vụ xã hội cơ bản gồm: Việc làm, y tế, giáo dục, nhà ở, nước sinh hoạt và vệ sinh, thông tin].
Như vậy, so với quy định cũ thì từ năm 2022, tiêu chí về hộ nghèo đã thay đổi, đặc biệt là tăng mức thu nhập để được xét là hộ nghèo.
Người dân được tư vấn quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội. Ảnh: NGUYỄN HIỀN
Do đó, với tiêu chí mới, có thêm rất nhiều hộ gia đình thu nhập bình quân từ 1,3 triệu đồng/người/tháng đến dưới 2 triệu đồng/người/tháng ở thành thị và từ 700.000 đồng đến dưới 1,5 triệu đồng/tháng ở nông thôn vẫn được coi là hộ nghèo và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% chi phí mua thẻ BHYT.
. Việc thay đổi về tiêu chí xét hộ nghèo sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí đến người dân. Vậy ngành BHXH có những kế hoạch tuyên truyền chính sách mới đến người dân như thế nào?
+ Để người dân được hưởng chính sách BHYT kịp thời, đúng quy định, ngành BHXH đã tăng cường công tác tuyên truyền đến người dân trên địa bàn về Nghị định 07/2021 qua các phương tiện thông tin đại chúng.
Đặc biệt, ngành BHXH luôn đẩy mạnh tuyên truyền đến người thuộc hộ gia đình nghèo theo quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg trước kia, được ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT nhưng nay không được ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT theo quy định mới để người dân hiểu, chủ động tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Người nhiễm COVID-19 được hưởng BHYT như thế nào?
. Trên thực tế, có nhiều trường hợp người bệnh yêu cầu nơi đăng ký khám chữa bệnh [KCB] ban đầu chuyển tuyến trên dù cơ sở này có khả năng chữa trị. Vậy hiện nay luật quy định như thế nào về điều kiện và thời gian sử dụng giấy chuyển tuyến?
+ Việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo Thông tư 14/2014, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.
Cụ thể, các cơ sở KCB khi tiếp nhận bệnh nhân, trong quá trình điều trị nếu vượt quá khả năng chuyên môn sẽ chuyển bệnh nhân đến các cơ sở KCB khác theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật để bệnh nhân được điều trị.
Người bệnh mắc các bệnh, nhóm bệnh mạn tính được quy định theo Thông tư 40/2015 thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31-12 năm dương lịch đó.
Trường hợp đến hết ngày 31-12 của năm đó, mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
. Trong năm 2022, dịch bệnh COVID-19 có phần giảm hơn so với năm 2021.
Tuy nhiên, tình trạng nhiễm và phải điều trị COVID-19 vẫn còn. Bà có thể cho biết chi phí điều trị COVID-19 và các bệnh thông thường sẽ được BHYT chi trả ra sao?
+ Theo quy định, chi phí điều trị COVID-19 do ngân sách nhà nước chi trả, quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị các bệnh nền sẵn có của bệnh nhân theo quy định [ví dụ: Bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, tiểu đường, cao huyết áp] và các bệnh phát sinh trong thời gian điều trị COVID-19 [sinh con, viêm ruột thừa cấp…].
Hiện nay, bệnh nhân COVID-19 nhẹ và trung bình được điều trị tại nhà, các trạm y tế lưu động sẽ chịu trách nhiệm cung ứng thuốc và hướng dẫn bệnh nhân điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế, Sở Y tế đã triển khai.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, trường hợp bệnh nhân không đến bệnh viện để KCB và nhận thuốc -điều trị các bệnh nền theo hẹn tái khám thì có thể liên hệ các bệnh viện nơi bệnh nhân theo dõi điều trị để được hướng dẫn và cấp thuốc điều trị.
. Xin cám ơn bà.
| Mức đóng BHYT hộ gia đình Đối tượng thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình là các thành viên cùng đăng ký thường trú hoặc tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp và không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Mức đóng của tất cả thành viên thuộc hộ gia đình được tính như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất và từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% của người thứ nhất. Hiện nay, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng. Cụ thể hơn, người thứ nhất sẽ đóng BHYT là 67.050 đồng/tháng, người thứ hai đóng 46.935 đồng/tháng, người thứ ba đóng 40.230 đồng/tháng, người thứ tư đóng 33.525 đồng/tháng, người thứ năm trở đi đóng 26.820 đồng/tháng. Theo BHXH TP.HCM |
NGUYỄN HIỀN
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, thể chế hóa bằng Luật bảo hiểm y tế, hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, các đối tượng quy định trong Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế.
Tư vấn các quyền lợi khi tham gia BHYT trực tuyến miễn phí: 1900.6568
Thứ nhất, về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Theo quy định tại Khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 105/ 2014/NĐ-CP quy định chi tiết nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế gồm:
– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:
+ Người lao động;
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
– Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Xem thêm: Bản cam kết xác nhận không tham gia bảo hiểm xã hội mới nhất 2022
+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an và thân nhân của họ;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Xem thêm: Bảo hiểm y tế là gì? Quyền lợi các loại bảo hiểm y tế mới nhất 2022?
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Xem thêm: Thời hạn, trình tự thủ tục gia hạn thẻ bảo hiểm y tế mới nhất 2022
– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
+ Học sinh, sinh viên.
– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng trên.
Thứ hai, về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:
Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả những khoản chi phí sau:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại điểm a, d, e, g, h, i Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;
Xem thêm: Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Phí, giá BHYT năm 2022 là bao nhiêu?
Thứ ba, về quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm trở lên:
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, từ ngày 1/1/2015, người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Bên cạnh đó, Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP có hướng dẫn cụ thể như sau:
“Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.”
Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” nếu có đủ hai điều kiện sau:
– Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám, chữa bệnh;
– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Khi đó những người đang cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả này nữa.
Xem thêm: Lương tham gia bảo hiểm xã hội là gì? Cách tính tiền lương đóng BHXH 2022?
Từ những phân tích trên, những người tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm trở lên sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và không phải chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh đang cùng chi trả khi được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
1. Ưu đãi cho người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục:
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, vừa qua 30/7/2016 tôi bị nhồi máu cơ tim chuyển viện đúng tuyến đặt 2 stent, tổng chi phí tôi phải trả là 68.432.000 đồng. Vậy theo quyền lợi của người đóng Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục tôi có nhận lại số tiền vượt quá 6 tháng lương theo quy định hay không?
Luật sư tư vấn:
Tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
Xem thêm: Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
….
c] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Tại Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP có quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế có quy định như sau:
Điều 4. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
………
đ] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Theo thông tin bạn trình bày bạn tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, vừa qua 30/7/2016 bạn bị nhồi máu cơ tim chuyển viện đúng tuyến đặt 2 stent , tổng chi phí bạn phải trả là 68.432.000 đồng. Căn cứ theo các quy định trên thì nếu bạn đáp ứng được các điều kiện sau thì bạn sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể điều kiện như sau:
Xem thêm: Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
+ Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh.
+ Chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Do vậy, nếu đáp ứng được các điều kiện trên thì bạn sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
2. Tính thời gian tham gia bảo hiểm liên tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm:
Tóm tắt câu hỏi:
Chào anh chị. Em có 1 vấn đề về bảo hiểm xã hội mong được anh chị tư vấn a. Em đã đi làm và tham gia bảo hiểm ở công ty cũ từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 4 năm 2016 sau đó em nghỉ và chuyển công ty khác. Đến tháng 7 năm 2016 em tiếp tục đóng bảo hiểm tại công ty mới. Theo em tìm hiểu thì thời gian đủ 5 năm tham gia bảo hiểm liên tục của em sẽ vẫn được tính trong 2 tháng gian đoạn chuyển công ty, nhưng khi em được cấp thẻ bảo hiểm tại công ty mới thì thời gian tham gia bảo hiểm liên tục 5 năm của em lại được tính từ tháng 7/2021.
Em có thắc mắc và yêu cầu bên bảo hiểm làm lại thi họ báo là không được dù chỉ gián đoạn 1 tháng. Họ còn giải thích rằng chỉ có trường hợp em nghỉ công ty cũ và tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì mới được tính gián đoạn như vậy. Em xin hỏi trong trường hợp của em bên bảo hiểm làm như vậy có đúng không a? Rất mong nhận được tư vấn từ phía công ty. E cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Theo bạn trình bày, bạn có tham gia bảo hiểm y tế ở công ty cũ từ tháng 1/2012 đến tháng 4/2016 [ 4 năm 3 tháng tương đương với 51 tháng]. Sau đó bạn nghỉ việc và chuyển đến công ty khác và tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội ở công ty mới từ tháng 7/2016 [gián đoạn 2 tháng].
Xem thêm: Luật bảo hiểm y tế năm 2014 sửa đổi bổ sung mới nhất 2022
Căn cứ theo điểm d khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:
“d] Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;”
Theo đó, trước năm 2015 thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc phải liên tục không bị gián đoạn. Từ ngày 1/1/2015 thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế có thể bị gián đoạn tối đã không quá 03 tháng.
Như vậy, việc tham gia bảo hiểm y tế được tính là liên tục khi thời hạn sử dụng ghi trên bảo hiểm y tế lần sau nối liền với ngày hết hạn của thẻ lần trước. Từ ngày 1/1/2015 thì bạn có thời gian gián đoạn 2 tháng [5/2016-7/2016] vẫn được công nhận thời gian tham gia bảo hiểm. Nên thời điểm đủ 5 năm liên tục của bạn sẽ được xác định là tháng 1/2017. Do đó, thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 7/2021 là không đúng theo quy định. Để đảm bảo quyền lợi cho bạn, bạn nên đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thông báo đổi thẻ bảo hiểm y tế. Nếu cơ quan bảo hiểm không giải quyết thì bạn có thể làm đơn khiếu nại lên Phòng lao động thương binh xã hội.
3. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với người đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm:
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư. Tôi đã đóng BHYT trên 5 năm và trên thẻ có xác nhận thời gian đóng 5 năm liên tục. Thời gian vừa rồi từ tháng 2/2016, tôi đã nhập viện đúng tuyến và phải thanh toán chi phí khám, chữa bệnh là 10.950.000 đồng trong cùng 1 năm. Hiện tại vẫn chưa xuất viện [chi phí sẽ tăng thêm sau khi tôi xuất viện]. Tôi đã tìm hiểu luật và biết mình thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Xin luật sư tư vấn cho một số thắc mắc bên dưới:
1/ Trong trường hợp này tôi cần làm những chứng từ gì và gửi hồ sơ cho cơ quan nào để nhận lại số tiền đã thanh toán.
2/ Cơ quan bảo hiểm xã hội hay là bệnh viện sẽ hoàn trả tiền sau khi tôi hoàn thành tất cả hồ sơ?
Xem thêm: Thành viên hội đồng quản trị có phải tham gia bảo hiểm xã hội? Đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội mới nhất 2022?
3/ Thời gian để nhận lại tiền là bao nhiêu ngày?
Xin chân thành cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tếkhi bạn đi khám bệnh bạn sẽ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh.
“Điều 8. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.”
Về việc bạn đóng bảo hiểm đủ 5 năm thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo điểm e] Khoản 1 Điều 22 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau: “e] Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố căn cứ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả của người bệnh để xác định số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.
Ví dụ 12: Đến ngày 01/5/2015, ông A có thời gian tham gia BHYT liên tục 60 tháng và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/5/2015 là 7 triệu đồng [lớn hơn 6 tháng lương cơ sở]. Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày 31/12/2015, ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT.
Về việc thanh toán và cơ quan giải quyết được quy định theo Điều 15 và Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:
Về hồ sơ:
– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.
– Các thủ tục, giấy tờ mang theo khi đi khám bệnh [thẻ bảo hiểm y tế có ảnh].
– Giấy ra viện.
– Bản chính các chứng từ hợp lệ [hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan].
Về thanh toán:
– Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
– Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;
+ Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
4. Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu như thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Dạ Kính Chào Luật Sư: tôi 71 tuổi đã mua BHYT tự nguyện từ 2012 đến nay nhưng vì không biết phải giữ thẻ Bảo hiểm y tế 5 năm để khi cần hưởng quyền lợi, giờ tôi chỉ còn thẻ BHYT của các năm 2015, 2016 và đang xài thẻ 2017 nhưng tôi còn giữ đủ các phiếu khám bệnh của bảo hiểm y tế từ 2014 và các năm kế tiếp cho đến nay. Vậy kính Luật Sư tôi có thể đem các mã số thẻ đó xin in lại thẻ cũ để cho có đủ 5 thẻ được không ạ? Rất chân thành cám ơn Luật Sư đã tư vấn.
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại điểm d] Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC:
– Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;
– Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
– Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;
– Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.
Như vậy, nếu bạn có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 60 tháng trở lên, không thuộc trường hợp quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng thì bạn sẽ được thể hiện thời gian tham gia liên tục bảo hiểm y tế là 60 tháng và hưởng các chế độ liên quan.
Để được thể hiện thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế là 05 năm liên tục thì bạn liên hệ tới cơ quan bảo hiểm y tế nơi đã cấp thẻ bảo hiểm y tế để xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm y tế trước đây.
5. Tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi có câu hỏi như sau muốn xin sự tư vấn của luật sư:
1. Tôi hiện đang công tác tại công ty và đã đóng bảo hiểm được 3 năm 6 tháng. Tôi đã làm đơn xin nghỉ và được lãnh đạo công ty đồng ý cho nghỉ bắt đầu từ ngày 31/7/2017 và dừng đóng bảo hiểm tại thời điểm đó. Tôi muốn hỏi nếu tôi mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì có được tính nối tiếp với thời gian đóng bảo hiểm ghi trên không? Nghĩa là tính nối tiếp thời gian cho đạt mốc đóng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục, và nếu mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì mua vào thời gian nào là hợp lý.
2. Nếu tôi mua bảo hiểm y tế tự nguyện tại địa phương tôi đang sinh sống và đăng ký thường trú, nhưng do hoàn cảnh tôi chuyển đến nơi khác sinh sống và có đăng ký tạm trú tại nơi mới thì thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện đó có được khám chữa bệnh coi như đúng tuyến không? Khi đi khám chữa bệnh tại địa phương tôi đăng ký tạm trú thì tôi phải mang những giấy tờ gì để được hưởng như khám chữa bệnh đúng tuyến. Xin nhờ luật sư tư vấn giúp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại điểm đ] khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“đ] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến nếu như có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Đây là mức tối đa dành cho những người tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong thời gian dài.
Theo quy định tại điểm đ] khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn như sau:
“d] Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;
Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;
…”
Do đó, sau khi nghỉ việc bạn có thể đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, thời gian ngắt quãng tối đa không quá 03 tháng thì vẫn được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.
Luật sư tư vấn tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: 1900.6568
Khi bạn đã mua bảo hiểm tại nơi bạn thường trú và chuyển sang nơi ở khác nơi đăng ký thường trú, nếu bạn không đăng ký thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì khi bạn khám chữa bệnh ở cơ sở y tế khác bạn phải liên hệ với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để xin cấp giấy chuyển tuyến. Nếu có giấy chuyển tuyến thì khi đi khám bệnh bạn sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán, nếu không có giấy chuyển tuyến tức có nghĩa là khám bệnh trái tuyến thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.
Khi bạn đi điều trị nội trú, nếu đúng tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ cao hơn so với trường hợp đi chữa bệnh trái tuyến.