Bình thường trứng sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng sẽ di chuyển vào trong buồng tử cung và làm tổ tại đây. Vì 1 lí do nào đó mà trứng được thụ tinh không nằm trong lòng tử cung mà nằm ở những nơi khác bên ngoài tử cung, thường gặp nhất là ở vòi trứng [95-98%]…gọi là chửa ngoài tử cung. Chửa ngoài tử cung là 1 bệnh lý sản phụ khoa cấp tính, khi vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, đe dọa đến tính mạng, sức khoẻ của người bệnh.
Chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ 0,45 – 1,05%. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng có liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi... Người có chửa ngoài tử cung vỡ một lần thì sẽ có khả năng bị chửa ngoài tử cung lại.
Chửa ngoài tử cung có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Tỉ lệ như sau:
- Vòi tử cung: 95 - 98%.
- Buồng trứng: 0,7 - 1%.
- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%.
- Ổ bụng: hiếm gặp.
Các vị trí chửa ngoài tử cung hay gặp
Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:
Nguyên nhân gây ra chửa ngoài tử cung thường là do các biến dạng ở vòi trứng.
+ Viêm vòi trứng [trong đó nạo phá thai nhiều lần,viêm nhiễm vùng chậu là nguyên nhân thường gặp nhất ]
+ Hẹp vòi trứng sau tạo hình vòi trứng.
+ Khối u trong lòng vòi trứng hoặc ở ngoài vòi trứng đè ép làm hẹp lòng vòi trứng.
+ Do vòi trứng bị co thắt và có những nhu động bất thường.
Triệu chứng lâm sàng
• Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
+ Chậm kinh sau đó thử nước tiểu thấy có thai.
+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn
+ Ra huyết rỉ rả kéo dài: thường sau chậm kinh vài ngày, huyết ra thường ít, màu nâu đen, socola, có khi lẫn màng.
• Chửa ngoài tử cung bị vỡ gồm:
+ Các triệu chứng của chửa ngoài tử cung chưa vỡ
+ Kèm theo: đau bụng đột ngột, dữ dội, đau vã mồ hôi, xanh xao, nhợt nhạt…
+ Các triệu chứng của chảy máu trong ổ bụng tùy theo mức độ mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán
• Định lượng βhCG máu: βhCG thường tăng thấp hơn bình thường.
Trong 6 tuần đầu thai kì, lượng βhCG tăng nhanh, sau 6 tuần βhCG đạt mức > 6.000-10.000mUI/ml, sau đó tăng chậm dần.
Thai bình thường βHCG tăng gấp đôi sau 48h [ở > 60% các trường hợp].
Theo dõi sau 48h nếu lượng βHCG không tăng như vậy và siêu âm không thấy thai trong tử cung thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
• Progesteron huyết thanh: Nồng độ Progesterone thấp hơn trong chửa thường
Progesterone > 25ng/ml: 70% thai sống trong TC.
Nồng độ Progesterone < 5ng/ml nghi ngờ thai bất thường.
• Siêu âm: qua đường bụng và qua đường âm đạo.
- Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ, siêu âm Doppler màu có dấu hiệu vòng lửa “ring of fire” sign. Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy khối có kích thước lớn hơn, có hình ảnh âm vang thai và hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung.
Hình ảnh khối chửa ngoài tử cung, nằm trên buồng trứng.
Hình ảnh khối chửa ngoài tử cung, nằm trong ổ bụng
- Có khoảng ~ 30% các trường hợp có hình ảnh túi thai giả trong buồng tử cung. Cần phân biệt túi thai thật và túi thai giả trong tử cung. [Túi thai thật: Nằm lệch, túi tròn được bao quanh bởi vòng echo dày của các nguyên bào nuôi, đường giữa nội mạc nguyên vẹn, túi thai nằm dưới lớp nội mạc. trong khi đó hình ảnh túi thai giả thương nằm giữa lớp nội mạc, hình dạng tùy theo buồng tử cung và chỉ có 1 lớp tế bào mỏng bao quanh, đường giữa nội mạc không nhìn thấy trên mặt cắt dọc].
Túi thai thật và túi thai giả trong buồng tử cung
- Siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas, dịch trong ổ bụng • Soi ổ bụng: Để chẩn đoán xác đinh trong trường hợp nghi ngờ. Soi ổ bụng sẽ nhìn thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa ngoài.
Hình ảnh khối chửa ngoài ở vòi trứng phải
Điều trị Gồm các phương pháp điều trị nội và ngoại khoa Lựa chọn các phương pháp tùy thuộc nhiều yếu tố gồm tình trạng lâm sàng, vị trí thai ngoài tử cung, kích thước túi thai…
• Điều trị nội khoa:
- Sử dụng Methotrexate, một chất gây độc tế bào tiêm vào cơ thể hay vào khối thai, mục đích làm chết các tế bào của khối thai. - Chỉ định: + Có huyết động ổn định + Nồng độ BHCG ≤ 5000mUI/ml + Không có bằng chứng của chảy máu ổ bụng đang tiến triển. + SA không có hoạt động tim thai + Kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 3-4cm.
• Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở: Phẫu thuật nội soi khi: khối chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay mới rỉ máu, tại những cơ sở có điều kiện về trang thiết bị và kỹ thuật, phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phương pháp này có ưu điểm là ít gây dính vùng bụng sau mổ và ít để lại sẹo hơn phương pháp mổ mở. Tuy nhiên, khi khối thai đã vỡ, hay khi có quá nhiều máu trong ổ bụng, không thể mổ nội soi được thì bắt buộc phải mổ mở. Chửa ngoài tử cung là một bệnh lí sản phụ khoa gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người mẹ, có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Vì vậy phụ nữ khi có bất kì dấu hiệu mang thai nào cần được đến cơ sở chuyên khoa để khám và được tư vấn, phát hiện sớm các trường hợp bất thường của thai kì để có biện pháp xử trí nhanh chóng, kịp thời.
Khoa Chẩn đoán Chức năng - Bệnh viện TƯQĐ 108
BrainHead and NeckChestLungMediastinumPleura and diaphragmAbdomenRetroperitoneumMusculoskeletalNewsLibrary
Tiếp theo trang 3
1. U đặc buồng trứng T.2. U xơ dưới thanh mạc có cuống.
Đang xem: âm vang cơ tử cung không đều là gì
Vascular bridging sign [dấu hiệu cầu mạch máu]: u xơ lớn dưới thanh mạc [lànhtính] có thể lầm với u đặc buồng trứng [có thể ác tính]. Để phân biệt ta dựa vào dấuhiệu cầu mạch máu.– Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý được gọi làdấu hiệu cầu mạch máu –> khối u là u xơ dưới thanh mạc.– Không có dấu hiệu này –> U đặc buồng trứng.
Phổ có khuyết tiền tâm trươngđặc trưng của ĐM tử cung
Vascular bridging sign: u xơ có cuống ở cạnh phải tử cung.
U xơ tử cung
U xơ tử cung
Sự co cơ khu trú
BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG
SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA
• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tương tự u xơ TC, trừkhi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúngthường không đƣợc chẩn đoán trước mổ.Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thìchẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.
[C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]
Nữ, 68 tuổi, ra huyết âm đạoU CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA• U lanh tính hiếm gặp, ngoai cơ trơn, mô liên kết còn có mômỡ.• Hình ảnh siêu âm la khối hồi âm day, kèm giảm âm phía sau.
LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC[endometriosis interna].• Tổn thương có thể khu trú [ít gặp] hoặc lan tỏa[chiếm đa số] kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinhnguyệt, vô sinh.• Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ đa có con.[C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]
PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG
LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG [ADENOMYOSIS]– TC to ra do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương] dạng hình cầu[globular uterus] cấu trúc hồi âm không đồng nhất. Xoá mờ ranhgiới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giả dày nội mạc TC.– Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương.– Tổn thương có giới hạn không rõ, biểu hiện là những vùng giảmhồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất [75% trường hợp].+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảonội mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.– Những nang nhỏ [50% trường hợp] [do tuyếndãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết].– Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong[linear striations].– Doppler: Khác với U xơ có tưới máu quanh u, lạc nội mạc TC tướimáu lan toả [rain-drop appearance], RI thấp [
TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phânbiệt ranh giới giữa cơ va nội mạc TC.
TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phânbiệt ranh giới giữa cơ va nội mạc TC.
Hình ảnh giả day nội mạc TC . Vùng hồi âm không đồng nhất ở mặt sau TC, không có giới hạn rõ giữatổn thương va nội mạc [E], nang nhỏ trong tổn thƣơng [mũi tên cong].
Xem thêm: Hướng Dẫn Chi Tiết Cách Chuyển Khoản Từ Thẻ Sang Thẻ Atm, Cách Chuyển Tiền Từ Thẻ Atm Này Sang Thẻ Atm Khác
[Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160]
Thanh sau TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm vanhững cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương. Nang nhỏ dƣới niêm mạc rất gợi ý chochẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.
[Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]
Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán
[C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579]
Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoánlạc nội mạc trong cơ TC
Adenomyosis [giữa các mũi tên trắng] với nang dưới nội mạc[đầu mũi tên].Bên cạnh la fibroma có giới hạn rõ [mũi tên đen].
Những đường hồi âm day từ nội mạc băng ngang vao lớp cơ trong[Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.]
Thể khu trú [tổn thương hồi âm day, cógiới hạn không rõ] ở thanh trước TC.Doppler: “rain-drop” appearance
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG– Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõ,chèn ép nội mạc [mass effect] gợi ý nhiều đến u xơ TC.– Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u [peripheral vessels] trongkhi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả [rain-dropappearance], RI thấp.– Giới hạn không rõ, không chèn ép nội mạc, thay đổi biểu hiệncủa tổn thương tùy giai đoạn của chu kỳ kinh gợi ý lạc nội mạctrong cơ TC.
BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC đượcđánh giá tốt hơn khi siêu âm qua ngả âm đạo [khảosát bề dày nội mạc, ranh giới giữa nội mạc và cơ TC].• Nhiều bệnh lý nội mạc TC như tăng sản nội mạc[hyperplasia], polyps, và carcinoma nội mạc có thểgây ra huyết bất thường, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãnkinh.•Những bệnh lý nay có thể có biểu hiện trên siêu âmgiống nhau.• Siêu âm có bơm dịch vao lòng TC [saline infusionsonohysterography] có giá trị rất lớn khi khảo sát nộimạc TC:– Nó có thể phân biệt giữa tổn thương khu trú và lantoả ở nội mạc.– Nó cũng có thể phân biệt giữa tổn thương lành vàác tính ở nội mạc.[C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579]
SIÊU ÂM CÓ BƠM DỊCH VÀO LÕNG TỬ CUNG[SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAPHY]• SIS cần tiến hanh càng sớm càng tốt ngay sau khi sạchkinh, không được trễ hơn ngày thứ 10 của kỳ kinh.• Ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của kỳ kinh là thời điểm nộimạc mỏng nhất. Lúc đó những tổn thương khu trú nhưpolyps dễ dàng nhận biết.• Ra huyết không phải là chống chỉ định SIS, tuy vậy sựhiện diện các cục máu đông trong lòng TC dễ đưa đếnnhững chẩn đoán sai lệch.• BN được uống Ibuprofen, 1 giờ trước khảo sát.
READ: Khám Phá Tuổi 1980 Cung Gì ? Tử Vi Tuổi Canh Thân [1980] Nam, Nữ
CHỈ ĐỊNH1. Phụ nữ [trong tuổi sinh sản hoặc mãn kinh] với nội mạc dày bấtthường trên siêu âm chuẩn.2. Phụ nữ với bề dày nội mạc bình thường trên siêu âm chuẩn, nhưnglâm sàng có nhiều nghi ngờ bệnh lý nội mạc TC.3. Lâm sàng nghi ngờ có dính nội mạc TC.* Thủ thuật SIS có mặt trái của nó – vì rằng tế bào ung thư sẽ gieo rắcvào trong ổ bụng khi ta thực hiện thủ thuật SIS. Và do vậy, ung thưsẽ mau chóng chuyển giai đoạn [hồi cứu trên 14 cases ung thư nộimạc tử cung được chẩn đoán sau khi làm SIS, cho thấy có 1 case cótế bào ung thư gieo rắc trong ổ bụng [tỷ lệ là 7%].[Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]
CÁCH THỰC HIỆN
1. Đặt một sonde Foley kích thướcnhỏ qua cổ vào trong lòng TC,bơm căng bóng [2-3ml dịch].2. Đưa đầu dò vào âm đạo đểkhảo sát đồng thời với việc bơmdung dịch NaCl 0,9% [3-10ml]qua sonde.3. Vì dịch thoát khá nhanh qua vòitrứng, do vậy việc bơm dịchnhiều lần là cần thiết để có thểkhảo sát kỹ lưỡng nội mạc TC.4. Phải làm xẹp bóng khi khảo sátđến đoạn thấp của nội mạc TC.
Sonde Foley nhỏ trong lòng TC vớibóng bơm căng dịch.Bóng được lam xep ở cuối quá trìnhkhảo sát.
Hình ảnh thu được ngay sau khi rút sonde ra khỏi TC
LƯU Ý VỀ ĐO BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG1. Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã âm đạo, ở mặtcắt dọc.2. Bề dày nội mạc là nội mạc của hai bên thành tử cung gộp chung.3. Đo ở chỗ nội mạc dày nhất.4. Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung ở phụ nữ man kinh [hydrometra] làbình thường và ta phải trừ đi lớp dịch này khi đo bề dày nội mạc.
READ: Dấu Hiệu Và Cách Điều Trị Viêm Lộ Tuyến Cổ Tử Cung Lộ Tuyến Là Gì
BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG [endometrial thickness – ET]– Phụ nữ trong tuổi sinh sản, ET > 8 mm ở thời kỳ tăng sinh[proliferative phase, N4-N13] được xem là bất thường.– Phụ nữ trong tuổi sinh sản, ET > 16 mm ở thời kỳ sau rụng trứng[secretory phase, N15-N28] được xem là bất thường.– Phụ nữ mãn kinh, ET > 5 mm được xem là bất thường.+ ET + ET > 5 mm, có giá trị tiên đoán dương tính bệnh lý nội mạc là9%, nhưng với bệnh lý nghiêm trọng [ung thư hoặc tăng sảnkhông điển hình – cancer or atypical hyperplasia] thì chỉ có 4%.
TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG[ENDOMETRIAL HYPERPLASIA]• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất thườngcủa tổ chức tuyến nội mạc TC.• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:– Liệu pháp hormone thay thế [hormone replacementtherapy].– Hội chứng buồng trứng đa nang [polycystic ovarysyndrome].– Các u sản sinh estrogen [estrogen-producing tumors].• Tăng sản nội mạc thường là tổn thương lan tỏa.• Nó có thể có hoặc không có tế bao không điển hình [cellular atypia].– Nếu có TB không điển hình, nhiều nguy cơ tiến triển đếncarcinoma nội mạc TC.– Nếu không có TB không điển hình, ít nguy cơ tiến triển đếncarcinoma nội mạc TC.• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.• Biểu hiện bên ngoài là ra huyết âm đạo và là nguyên nhân thườnggặp nhất của ra huyết âm đạo.• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, siêu âm thực hiện ở giai đoạn sớm củathời kỳ tăng sinh [early proliferative phase], lý tưởng là N4-N6,không trễ hơn N10.• Phụ nữ mãn kinh, siêu âm có thể thực hiện ở bất kỳ thời gian nào.
Xem thêm: Xem Phim Định Mệnh Phải Yêu, Xem Phim Định Mệnh Tập 30 Hd Online
[Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG– Phần lớn trường hợp, nội mạc biểu hiện dày lan tỏa, hồi âmđồng dạng.– Đôi khi những nang nhỏ có thể thấy trong tăng sản nội mạc dạngnang [cystic hyperplasia].– Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC [saline infusionsonohysterography] cho thấy lòng TC được bao quanh bởi nộimạc dày và giúp loại trừ chẩn đoán polyps nội mạc vốn có hìnhảnh tương tự khi không có dịch trong lòng TC.– Chỉ có thể chẩn đoán xác định tăng sản nội mạc dựa vào bằngchứng giải phẫu bệnh.
Dày nội mạc TC: 22mm[Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –Principles and Practice. 6th edition. 2001]
Dày nội mạc TC. Sau khi bơm dịch vào lòng TC:Dày lan tỏa –> Tăng sản nội mạc
[Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003]
Xem thêm bài viết thuộc chuyên mục: cung hoàng đạo